药品零加成背景下公立医院的逐利机制与优化策略

张雅娟，毛振宾

(1. 清华大学 药学院，北京 100084; 2.国家药品监督管理局科技和国际合作司，北京 100037)

一、问题的提出及文献回顾

2009年，我国开启新一轮医改，并把以破除“以药补医”为突破口的公立医院改革作为本次医改的重点(1)李玲,陈剑锋:《财政补偿方式、公立医院运行机制和政府保障经费测算:基于G省县级公立医院数据的分析》,《中国卫生经济》，2014年第7期。。破除“以药补医”即通过取消已经实施60多年的药品加成政策，实行零加成，剔除药品收入对公立医院的补偿作用，从而将新医改前公立医院的三大补偿渠道(药品收入、医疗服务收入和政府补偿)变为医疗服务收入和政府补偿两大渠道(2)参见国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)，2015年5月8日。。一度引发社会轰动效应的“取消药品加成”政策实际指向了公立医院补偿机制的改革。

补偿机制改革的本质在于破除公立医院逐利机制，深化一系列相关配套机制，保障公立医院的公共性和公益性，破解“看病难、看病贵”这一关键性痛点，真正体现医护人员技术劳务价值和政府对公共事业投入的责任。不同学者从不同层面对取消药品加成试点实施成效进行了分析，大多以省或市为单位进行研究，且选取数据时间跨度较小，多为2-5年(3)殷潇等：《三明市公立医院补偿机制改革研究及其启示》，《中国医院管理》，2018年第2期。。有学者对全国县级公立试点医院的实施成效进行了整体评估，但未对全国城市试点医院展开相同研究，更未涉及全国所有类型的公立医院(4)Fu, H., Li, L., & Yip, W. Social Science & Medicine Intended and unintended impacts of price changes for drugs and medical services Evidence from China，Social Science & Medicine, 2018(211).。由于不同作者选取的试点医院样本范围不同，造成研究结果不同，有些甚至相互矛盾，如孙卓林(5)孙卓林,丁菊,李娜玲:《广东省县级公立医院取消药品加成政策后的影响及对策研究》，《中国医药导报》，2017年第9期。认为取消药品加成之后，医院收入结构日趋完善，而熊瑶(6)熊瑶等：《广东省城市公立医院补偿机制存在的问题与改革建议》，《中国卫生经济》，2016第10期。却认为医疗收入结构仍不合理，药品、耗材收入占比仍然较高。很多研究认为改革后通过调整服务价格不能弥补医院因取消药品加成而减少的收入(7)马爱霞等：《不同类型公立医院医药价格综合改革的补偿效果评价》,《中国医院管理》，2018年第4期。，而有些研究结果则认为通过调整医疗服务价格可超额弥补这项政策性亏损(8)刘晓婷,惠文:《省级公立医院补偿机制改革对医保基金支出和个人负担的影响》，《公共行政评论》，2015年第5期。。

上述政策实施效果评估结论的局限和矛盾无法从医疗卫生系统生态的宏观角度揭示其所谓“腾笼换鸟”的结构性内涵。因此，后续改革要切实降低医疗卫生费用总支出，降低政府财政压力，切断药企和医生之间隐秘的利益链条，必须从制度改革总体设计角度考虑其阶段性和过渡性，并继续围绕医改进程这一宏观脉络，破除公立医院的逐利机制。本文尝试通过对2010-2017年公立医院补偿机制改革实施效果、医疗服务提供情况和患者负担变化情况等多维指标进行总体评价，在实施药品零加成背景下破解公立医院的逐利机制。

二、研究方法和数据来源

(一)检索策略和搜索关键词

本课题组检索了PubMed、Web of Science、Science Direct 和中国知网2009年以来的相关中英文文献，关键词为“取消药品加成政策”“医疗改革”“医疗改革成效”“医疗费用”“医疗支出”“医疗体系成效”“医疗筹资”“医疗保健支出”“医疗筹资成效”等。末次检索时间为2019年11月。

(二)指标选取

根据文献研究确定三类指标来描述取消药品加成后公立医院补偿机制效果，具体包括公立医院收支结构变化、医院服务量变化、患者费用负担占比。其中，公立医院收支结构、患者费用负担是所有评估文献的通用指标，医院服务量变化则是本研究根据研究目的自行选定的变量。公立医院收支结构变化包括医院收入渠道变化、医疗服务价格补偿率和医院医疗费用增长控制情况，用于衡量取消药品加成后医院补偿机制改革的初衷是否实现，药占比控制、医疗服务价格、财政投入以及医疗服务人员价值是否达到政策执行的初衷。医疗服务价格补偿率是指由于价格调整而增加的医疗服务收入对取消药品加成(中药饮片除外)减少的收入的实际补偿程度。此外，该指标中还衡量了取消药品加成后所带来的非政策执行初衷的不良效果，包括检查和诊疗费用(9)Fu, H., Li, L., & Yip, W. Social Science & Medicine Intended and unintended impacts of price changes for drugs and medical services Evidence from China, Social Science & Medicine, 2018(211).是否上升、过度检查现象(10)Yip, W., & Hsiao, W. Harnessing the privatisation of China’s fragmented health-care delivery, The Lancet, 2014(9945).是否缓解。医院服务量变化主要用于衡量患者向高层次医院的聚集程度是否得到缓解，是否实现缓解“看病难”的政策执行目标。患者医疗费用负担则是用于衡量取消药品加成的最终目的，主要变现为就诊费用的下降以及各项具体费用的控制程度，尤其是药占比下降是否得到控制。

(三)数据来源

本研究在回顾公立医院取消药品加成前后补偿机制改革的政策实施进展基础上，利用2013年和2018年版《中国卫生和计划生育统计年鉴》(以下简称“卫生和计划生育统计年鉴”)数据，对2010-2017年公立医院补偿机制改革实施效果，医疗服务提供情况和患者负担变化情况等进行总体评价，通过对比补偿机制改革目标与取消药品加成后显现的非预期后果，对公立医院逐利机制是否得到改善进行深入分析。

本文所有数据以2008年的数据为基期，所有涉及的医院收支数据均按照可比价格水平换算，以消除价格变动因素。所使用的价格指数来自国家统计局发布的2018年中国统计年鉴。文中部分数据分析以2008年和2009年的数据为参照。

三、研究发现：公立医院补偿机制改革的实施效果

(一)药品加成比例和药占比均明显下降

取消药品加成前，试点公立医院的药品加成率呈上升趋势，由2008年的20.7%上升到2009年的21.3%。试点开始后，如图1所示，药品加成率逐渐降低，到2017年下降到5.0%，下降率高达16.3%。由此可见，单纯取消药品加成和控制药占比这两项指标对于公立医院来说并不困难，通过药房托管和医院门诊药房社会化可以轻而易举地使门诊药品收入支出不再纳入公立医院财务指标统计范围，门诊药占比得以迅速下降，甚至为零。

图1 药品加成率和减少的药品加成百分比(11) 此处药占比=药品收入/(医疗收入+药品收入)，药品加成率=(药品收入-药品费用)/药品费用；药品加成减少百分比=药品加成率-2009年药品加成率；取消药品加成自2010年试点，因此，本部分以2009年数据为基期数据。

(二)收入渠道变化：药品收入下降、医疗服务收入上升、财政投入倾向于补需方

如图2所示，首先，药品收入占公立医院总收入的占比逐步降低，由2009年的42.1%降到2017年的31.1%，下降幅度高达11%。药品收入增长率下降也极为显著，由2009年的24.5%下降到2017年的1.5%。其次，医疗服务收入占比呈上升趋势，由2009年的47.3%上升到2017年的57.0%，增幅达9.7%。最后，政府财政投入占比未有显著增加，2010年以来，在公立医院收入来源中，政府财政补助收入在8%左右波动，2017年达到9.2%，其增长率呈现不断下降趋势，政府财政补助增加比例甚微，显示出财政补助对公立医院补偿途径的调整作用较弱。

图2 公立医院收入渠道占比和药品收入增长率(12) 这里计算各项收入增长率以2008年的数据为基期数据。本次使用药占比为药品收入占公立医院总收入之比。

如图3所示，目前政府对公立医院的补偿不仅仅在于“补供方”，而是正在向“补需方”倾斜，即加大了新农合、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工医疗保险的投入力度(13)顾昕：《公共财政转型与政府医疗投入机制的改革》，《社会科学研究》，2019年第2期。。

图3 政府财政投入：补供方和补需方占比趋势(14) 该数据为2018年中国卫生统计年鉴直接占比数据，未剔除价格因素。

(三)公立医院运营具有不再依赖药品加成收入的趋势

2017年之前，公立医院只有在保持较高的药品加成收入比例前提下，平均每所医院的医疗净收益(医疗收入-医疗支出)才能保持正值。而自2017年开始，平均每所医院的医疗净收益和扣除药品加成后净收益均为正值(见图4)，表明公立医院的正常运营可以不再依赖于药品加成收入的补偿。

图4 药品加成收入对医院净收益的影响(15) 此数据是根据平均每所公立医院收入和支出数据进行的计算。

(四)医疗服务价格调整可以弥补全部药品加成的政策性亏损

公立医院医疗服务收入一直处于亏损状态，由于服务价格始终滞后于市场价格，服务量越多，亏损越多，如2009年公立医院就诊人次比2008年上升7%，医疗服务收入增长率却为负向增长16.2%。试点取消药品加成后，全国医疗服务价格不断上升，医疗服务收入增长率呈正向上升趋势，在2015-2017年逐步稳定在9%左右的增长率，这是因为医疗服务价值不断显现(见图5)而提高的医疗服务价格，除了2011年之外，其他年份完全能够弥补取消药品加成所减少的收入，“腾笼换鸟”的结构调整已经初步实现。进一步而言，即使政府投入占比不增加，公立医院也能够根据所提高的医疗服务价格收入弥补取消药品加成所造成的政策性亏损。

(五)公立医院控费意识逐步提升且人力成本未显著上升

2010年试点取消药品加成后，公立医院开始逐步有意识控制各项费用支出。如图6所示，首先，新医改之前，公立医院药品费用支出占比呈上升趋势，由2008年的35.9%上升到2009年的36.3%，取消药品加成后，药品费用支出占比逐步下降，由2009年的36.3%下降到2017年的30.3%。其次，公立医院总费用支出和药品费用支出增长率均呈下降趋势，但仍高于2017年国内GDP增长速度。最后，公立医院医疗人员的费用支出占比呈现上升趋势，但是上升幅度缓慢。可见，虽然医疗服务价格上升较快，但人力成本并未显著上升，说明对医护人员人力价值的重视程度无明显变化。

图5 医疗服务增长情况以及补偿情况(16) 医疗服务收入增长率=(医疗服务收入-医疗服务费用)/医疗服务费用；医疗服务增长率增加百分比=医疗服务收入增长率-2009年医疗服务收入增长率；取消药品加成自2010年开始试点，因此，本部分以2009年数据为基期数据。补偿率=医疗服务增加收入/药品加成减少收入，药品加成减少收入=药品加成减少百分比*药品费用，医疗服务增加收入=医疗服务增长率增加百分比*医疗服务费用。

图6 公立医院费用控制情况(17) 2013年中国卫生统计年鉴对医疗支出的统计口径发生变化，其收入占比降低，但总体趋势呈现上升趋势。

图7 2008-2017年各级医院就诊量变化(18) 国内对符合要求的所有医院进行的分级，包括公立医院和私营医院，并且，公立医院不仅包括一、二、三级医院，还包括未定级的公立医院。中国卫生统计年鉴并未在医院级别指标下区分公立医院和私营医院，因此，此部分医院就诊数据采用的是全部医院的就诊数量。

(六)患者向三级医院聚集效应更为明显

取消药品加成试点后，三级医院就诊数量占比显著增高，患者趋向三级医院的现象更为明显，由试点开始前的34.9%上升到50.2%。二级医院、一级医院和未定级医院就诊数量占比则呈现逐步萎缩状态，特别是二级医院境地更为尴尬，其就诊数量占比由46.6%下降到36.9%(见图7)。

此外，从一、二、三级医院就诊数量增长率角度来看，三级医院的就诊量增长率高于一、二级医院，这充分说明，取消药品加成并未改变患者就诊趋势，反而具有促进其往高级别医院聚集的就诊趋势(见图8)。

图8 全部一、二、三级医院就诊人数增长率趋势(19) 此部分医院就诊数据采用的是全部一、二、三级医院的就诊数量，包括私营医院就诊量。

(七)门诊和住院患者费用增速放缓

患者的医疗总费用负担并没有减轻，且一直处于增长状态，但增速有所放缓，如门诊患者各项费用的增长率在试点开始前均高于10%，在试点开始后第一年便显著下降，此后一直稳定在5%以下(见图9)。住院患者各项费用增长率放缓趋势也较为明显(见图10)。

图9 门诊患者各项费用增长率变化(20) 2011年统计年鉴统计口径有所变化，增长率变化迅速，但是总体增长率呈下降趋势。

图10 住院患者各项费用增长率(21) 其他门诊费用中的诊疗费用、卫生材料费用等费用(不包括手术费用)，由于其占比较小以及统计口径的变化，并未全部在中国卫生统计年鉴中单列，因此，本数据将检查费用和手术费用之外的其他医疗费用合计为其他费用，也可视为医疗服务费。

(八)医疗服务价格成为主要的患者医疗费用负担

门诊患者和住院患者药占比在2017年分别下降到44.0%和30.9%。门诊和住院检查费用在试点开始后均增长平稳，并未出现显著的过度检查现象。而其他费用(诊疗等)占比显著上升，分别由试点前的29.7%上升到36.7%(门诊)以及由试点前的39.7%上升到53.4%(住院)，增长率呈正向增长趋势，说明医疗服务价值有所提升，但结合上述研究发现，患者的医疗总费用负担并没有减轻，且一直处于增长状态。这说明医疗服务价格随取消药品加成逐渐成为患者主要的医疗费用负担，公立医院逐利因素可能转移至医疗服务价格形成机制中(见图11、图12)，因为目前的医疗服务价格依然更加重视数量而非质量。

图11 门诊患者负担变化(22) 其他门诊费用中的诊疗费用、手术费用、挂号费用、卫生材料费用等费用由于其占比较小以及统计口径的变化，并未全部在中国卫生统计年鉴中单列，因此，本数据将检查费用之外的其他医疗费用合计为其他费用，也可视为医疗服务费。

图12 住院患者负担变化

四、药品零加成未改变公立医院垄断地位基础上的逐利机制

就政策操作层面而言，国务院采取政策试点的方式选择部分省市的公立医院分批开始取消药品加成，在总结试点经验的基础上再推行下一步试点计划(23)Husain, L,Policy Experimentation and Innovation as a Response to Complexity in China’ s Management of Health Reforms,Globalization and Health,2017(1).。试点始于2010年，选取了16个具有代表性城市的公立医院进行，2012年，试点扩大到300个县级公立医院。2015年，全国县级公立医院全部取消药品加成，而城市公立医院则分别在逐年扩大试点范围后，最终于2017年11月全部取消药品加成。至此，实行了60多年的药品加成政策正式退出历史舞台。本文对药品零加成背景下公立医院逐利机制的特征分析如下。

(一)逐利动机有所遏制，但逐利机制发生转移

目前，公立医院医疗费用平均增幅的总体目标要控制在10%以下。数据显示，无论是药品零加成、药占比控制还是医疗费用平均增幅，三者都完全实现了政策初衷，而且医疗费用平均增长幅度的下降也说明，公立医院的逐利动机得到一定程度的抑制。

本研究的数据分析结果还表明，通过门诊药房社会化、药房托管、限制药品使用等方式促使了药品费用和药占比得到了控制。然而，政府补偿与医疗服务价格的调整却比直接剥离门诊药房难度大，因为涉及改革成本分摊的问题。代志明认为，目前公立医院补偿机制改革的成本，主要是取消药品加成而产生的政策性亏损(24)代志明：《中国公立医院的改革成本测算研究》，《现代经济探讨》，2013年第5期。，且改革成本会出现向后累积的态势，主要表现为因药品加成而减少的收入逐年递增，公立医院对改革成本分担的压力也逐年增加。成本分摊中财政补助发挥的作用极其有限，主要靠医疗服务价格调整来实现“腾笼换鸟”式的费用平移，但由于医疗服务价格管理僵化，很多省份在价格调整前进行多次测算，医疗服务价格平移空间其实十分有限，难以实现补偿取消药品加成损失70%～80%的预期。可见，在全面取消药品加成后，公立医院通过调整医疗服务价格进行的成本分摊或费用平移的效果会有一定程度的不稳定波动，也即公立医院的潜在收益带有很大的不确定性，导致公立医院的逐利机制发生转移，即“以药养医”破除后，要由倚重“以检养医”逐渐过渡到“以医养医”，最终靠加大医事服务量提高收益。

所以说，逐利动机这一导致“看病贵、看病难”的个体行为因素，并不会因取消药品加成而轻易消失。而逐利机制转移造成的后果就是利益相关方似乎都未从改革中受益，主要体现在以下几个方面。

1.政府财政负担更大。目前公立医院医疗收入的70%来自医保基金(25)邵蓉等：《总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响》，《中国医院管理》，2016年第7期。，相当于公立医院改革成本很大程度上转嫁给了医保基金，就财政投入倾向于补需方而言，实际上就是将风险回传给了政府财政。

2.医生工作量更大，收入却没有明显增加。患者向三甲医院更加聚集，且为了弥补取消药品加成的政策性亏损，医院势必希望提高医事服务的数量，而医院控费意识的增强则对于医护人员人力成本的控制更加严格。此外，受制于现行的医疗服务价格形成机制，医生仍不能靠“阳光”收入体现自己的专业价值。

3.患者负担未降反升，医患矛盾更加尖锐。从患者或医保支付方角度看，门诊药费依然存在，仅仅是未在公立医院收支中体现而已。在政府补偿不到位的情况下，公立医院往往采取被动应对式改革措施，如以增加服务量来扩大分母从而降低药占比，而患者接受诊疗的平均时长则因此缩短。一旦年底医保总额预付额度将满时，医院甚至可能以拒绝医保患者就诊来降低运营成本。

总之，取消药品加成、实施药品零加成虽然在一定程度上优化了公立医院的补偿机制，但还未触及医疗体制改革的“痛点”，医院仍存在重复检查、过度检查等滥用医疗资源和药品资源的现象，从而导致医疗成本高居不下(26)代涛,陈瑶,韦潇：《医疗卫生服务体系整合:国际视角与中国实践》，《中国卫生政策研究》,2012年第5期。，“以医养医+政府购买”的新型公立医院补偿机制仍有很长的路要走，政策的阶段性和过渡性特征较为明显。

(二)公立医院的垄断地位是逐利机制的体制性来源

公立医院提供医疗卫生服务应以社会效益最大化为原则，即新医改所倡导的回归公益性。然而药品加成政策从推出之始就表明了效率与公平难以兼顾，尤其经历了第一次医改后，公立医院完全需要自负盈亏，其成本控费和补偿的难度进一步演化为市场性和公益性之间的矛盾，主要表现为药品加成进一步提升，药品价格虚高。有些学者据此认为公立医院的单向度逐利行为压缩了自身的公益性(27)陈文玲：《药品价格居高不下究竟原因何在》，《价格理论与实践》，2005年第1期。。本文数据分析的结果显示，取消药品加成后，虽然医疗费用支出增速放缓，但无法完全遏止公立医院的逐利动机，只是造成逐利机制的转移，医疗机构行为扭曲依旧。可见，政府抑或市场的单一作用均不能妥善处理造成公益性难题的个体行为和利益均衡因素，单纯依靠政府药价管制模式无法撼动药价的实际形成机制。

本文认为，公立医院长期以来在医疗行业的垄断地位令其逐利动机缺乏有效制约，才是公立医院逐利机制产生根本原因。就药品销售而言，存在以下几个方面的垄断关系。

1.医生与患者。由于信息高度的不对称，存在“供给诱导需求”(28)T. G. McGuire , Physician Agency,In A. J. Culyer and J. P. New house (eds.), Handbook of Health Economics.vol.1.Elsevier,2000，pp.461-536.的现象。医生相对于患者具有绝对的医疗服务需求决策权，因此，公立医院处于卖方垄断地位(29)朱恒鹏：《医疗体制弊端与药品定价扭曲》，《中国社会科学》，2007年第4期。。

2.医院、医生与药企。医药销售收入中一般都包括给医院和医生的“回扣”，而这部分差价决定着药品销售额，公立医院处于买方垄断地位。

3.医院与药店。在我国的药品流通环节中，因为医院控制着处方药零售业务，医院终端药品销售占到78%，零售终端仅占22%(30)智妍咨询：《2017-2022中国医药零售市场竞争态势及未来发展趋势报告》，2017年第6期。。

4.三级医院与一、二级医院。2015年9月8日，国务院发布文件建立分级诊疗制度。但从目前趋势看，分级诊疗未达到预期效果，三级医院聚集大量门诊患者，二级医院次之。

5.公立医院与私立医院。由于行业进入管制和医疗保险定点制度，公立医院在医疗服务供给侧市场“天然”获得了体制优势。

6.存在地区差异的医院。我国医疗资源配置严重失衡，基层医疗设施不完善，大批患者未经初级医疗诊断即涌向县市级以上大型医疗机构。

公立医院在药品零售环节中的双向垄断地位导致药价虚高(31)朱恒鹏：《医疗体制弊端与药品定价扭曲》，《中国社会科学》，2007年第4期。，如前文所言，取消药品加成后，虽然药占比随之下降，医疗费用总支出却依然缓慢增长，这说明公立医院以垄断地位放任其逐利动机，不仅在过去决定了药价的实际形成机制，而且在实施药品零加成后依然发挥着隐秘的作用。我国政府体制的广泛内生性过程始终在推动这一多米诺骨牌，也即政府定价模式管控“道高一尺”，公立医院逐利机制“魔高一丈”。如国家发展改革委经济研究所课题组认为，医院零差率销售使药品的医院价格进一步低于药店价格，则更加巩固了医院的垄断地位(32)国家发展改革委经济研究所课题组：《应建立“医保支付价”管理为核心的我国药价新体制》，《宏观经济研究》，2014年第4期。，且取消药品加成对公立医院门诊药房成本控制造成了巨大压力，医院与药企的利益关系变得隐性化。

不过，虽然公立医院以垄断地位在药品销售市场中获得了绝对竞争优势，但促成垄断格局的行政因素却也限制了医疗服务价格的形成机制，所以医生仍难以通过专业技术获取“阳光收入”，最终实现“以医养医”，继而彻底扭转公立医院的补偿机制。取消药品加成后，为弥补政策性损失，这一逐利机制不得不继续运转。

五、公立医院补偿机制改革的政策建议：多元治理视角下的去垄断促竞争

取消药品加成之所以引起社会轰动，就在于它直指公立医院的这一逐利机制，并希望通过转变公立医院的补偿机制带动整个新医改进程。经过数据分析得知，实施药品零加成后虽然药占比确实降低了，但是，“看病难、看病贵”问题却并未缓解。这是因为取消药品加成的举措只是反映了政府对定价机制的管控，并未兼顾药品的实际价格形成机制，尤其没有真正遏制公立医院以其垄断地位而形成的逐利机制，所以医疗费用总支出仍然在缓慢增长。单纯加强行政管控非但不能长远地解决医改难题，反而有可能进一步强化公立医院的垄断地位。

新医改提出的多元治理路径为“去垄断促竞争”作出了完整的理论和政策表述，就补偿机制改革而言，具体指利益相关方协商机制和分工协作的医疗服务体系等。据此，评判取消药品加成的实施效果应具备整体眼光。除了继续深化公立医院自身管理体制改革，保持取消药品加成后的阶段性成果(如本研究数据所显示的成本控费意识增强)，其他相关政策建议如下。

(一)鼓励多元办医以促进公益性目标的实现

调查显示，当前公立医院运营资本结构大体为国有资本不足10%(至少增量如此)，医院自有资本占30%以上，社会资本(负债)占50%以上，公立医院由原来的单一所有制蜕变为了混合所有制，政府事实上已失去对公立医院的控制力和硬约束。在国有资本参与的混合所有制医院中，公益性很大程度上取决于国有资本出资额和控制力(33)周良荣,刘艺臻,唐俊伟：《对公立医院改革的反思》,《卫生经济研究》, 2014年第10期。。对国有资本控制力不充分的医院，政府有必要选择性退出，真正靠社会办医和市场调节。政府办医院的基本功能定位是为了弥补市场的不足，提供一般公立医院和社会办医不能或不愿提供的医疗卫生服务，如面向贫困人群、老年人、边远地区的医疗卫生服务，还包括医学科研、临床教学、传染病防治、精神病防治等。多元办医应该成为公立医院改革的方向，政府主办公立医院的数量应该逐渐减少，逐步改变公立医院的筹资来源。同时，民营医院也可以是非盈利性质的，享受税收、补贴等政策优惠。

(二)对财政补助进行科学规划和设计

从成本上看，公立医院补偿机制的改革可以归结为取消药品加成造成的政策性亏损由谁分担的问题，以及如何分摊医院的历史负担、公共负担和债务负担。目前公立医院补偿机制改革存在服务价格调整、财政补偿、医院自身消化三种途径，在全国不同省市主要存在两种比例形式，东部、中部地区大多是 8： 1∶1的形式，西部地区财政补助所占比重较大，采取 7∶2∶1 的形式(34)于保荣,田畅,柳雯馨：《公立医院补偿机制改革问题及建议》，《卫生经济研究》，2017年第2期。，可见，财政补助的力度主要受地区差异的影响。此外，药品依赖程度不同的医院，其医疗服务补偿率各有差异，药品高度依赖型医院的医疗服务补偿率往往不能达到政策所要求的最低补偿率90%或80%(不同地区政府的规定不同)(35)马爱霞等：《不同类型公立医院医药价格综合改革的补偿效果评价》,《中国医院管理》，2018年第4期。，需要更多的财政补助。当然，补偿机制改革也要考虑税收政策的杠杆作用，如《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》(财税〔2000〕42号)规定，对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，可免征各项税收。

(三)医保控费与医疗服务价格调整相协调

此项指标主要通过以“医保支付价管理”为核心的药价控费机制来实现，并全面推进公立医院现代企业制度内部的治理创新，即需方和供方改革双管齐下。目前，医保控费是公立医院医疗费用增长控制的直接动力来源，而取消药品加成、控制药占比等措施尚未触及医保控费的核心，因为医保控费是以医疗服务质量为前提的，取消药品加成或控制药占比，均可能因为逐利机制尚存而导致医疗服务质量降低。过去认为，医疗费用是医疗服务项目和价格的函数，实际上，医疗费用Y=∑k*P*X，其中P是医疗服务项目的价格，X是数量，而k是医疗服务效率，代表医疗服务质量导致的费用增加或减少的幅度，质量越高效率系数越小，医疗费用越低。从医保控费角度来说，补偿机制理顺后，公立医院控费模式不应再是简单的医疗服务价格调整的费用平移，而是综合运用总额预付、项目付费、按病种付费、DRG(s)付费(按疾病诊断组打包付费)等多种付费方式并存的精细化费用控制模式，这种费用控制更关注服务质量的提升和服务效率的提高，使医生选择更有成本效益的诊疗方式，而不是选择价格最低的诊疗方式。

(四)逐渐取消“一刀切”式的价格控制指标

取消药品加成(药品零差率销售)以及控制药占比这样“一刀切”式的控制指标已经显现出弊端。实际上，药品、耗材等进入医院使用是有成本的，具体体现在仓储、运输、养护和药学服务方面，大型医院药品成本更为高昂，如2015年中南大学湘雅医院在药品仓储、管理、人力等方面的费用高达1亿元，而湖南省肿瘤医院一年的药品经营成本是2000万。这部分成本如果采用平移方式进而调高其他医疗服务项目价格，患者实际上并未得到实惠，反而增加了医疗服务价格调整的管理成本和不确定性。未来以医保控费作为基本医疗费用控制杠杆的机制建立后，依然关注药品价格的药品加成和药占比限制等“一刀切”式的控制指标应适当放宽，直至取消。唯有如此才能使医院在医疗服务提供和药品、耗材选择上拥有更多的主动权，从注重价格和数量向注重质量和价值的精细化控费管理转变，因为“一刀切”式控制指标的实现常以牺牲医疗服务质量为代价，而这显然偏离了改革的初衷和方向。

六、结语

本文根据2010-2017年的数据，初步总结了医疗体制改革的阶段性成果，如药品加成率和药占比明显下降、医疗服务价格调整基本可以弥补政策性亏损、公立医院运营逐渐不再依赖药品加成收入、医疗费用增长幅度控制效果明显等。当然本文也发现了取消药品加成这一政策环节作用的局限，如果政府补偿途径未有明显增加，患者向三级医院的聚集效应更为明显，最终导致次均门诊费用和人均住院费用均有所上涨。可见，医疗服务价格仍不能实现“质量和价值”基础上的“以医养医”。总体来看取消药品加成还未触及公立医院垄断地位所导致的逐利机制，未来改革则应继续坚持新医改的多元治理路径，在竞争格局下深化公立医院综合改革，充分发挥如DRG(s)等微观工具的政策传导功能，将宏观调控融入微观管理中，发挥其社会减震功能，实现“回归公益性”的新医改目标。公立医院补偿机制改革是一场多方利益博弈。取消药品加成的政策初衷并非简单的以行政力量压低药价，而是在深度剖析药品市场运行规律基础上矫正药价形成机制，建立起“以医养医+政府购买”的新型公立医院补偿机制。