行腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化的CT影像学特征及临床意义

王 淼

北京市和平里医院放射科(北京 100013)

包裹性腹膜硬化是长期腹膜透析患者较为严重但不常见的并发症之一，是因患者腹膜增厚以及硬化所造成的系列综合征[1-2]。包裹性腹膜硬化其临床特点是一层较厚的蚕茧样纤维薄膜将长期腹膜透析患者小肠部分或全部进行包裹，该纤维包膜会向患者小肠周围以及远处进行蔓延，进而将患者腹腔内其他脏器包裹[3-5]。包裹性腹膜硬化发病率较低，但总体仍处于上升趋势，病死率甚至高达60%，且随着患者透析时间的不断延长，患者的发病率以及病死率会不断升高[6-9]。包裹性腹膜硬化在临床上较为少见，临床工作人员以及专科学者对该病的认识尚缺，故在临床上术前的诊断率极低，通常确诊为剖腹手术结束后。随着现代影像学技术的不断发展，国内外逐渐有研究证明包裹性腹膜硬化可采用CT进行术前诊断，但缺少较为详细的影像学特征总结以及对其临床意义尚不明确[10-12]。故本研究选取于我院肾内科进行腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化的32例患者的临床资料进行回顾性研究分析，旨在分析进行腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化的CT影像学特征以及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2018年6月期间于我院肾内科进行腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化的32例患者作为研究对象。根据患者疾病的轻重进行分组，将轻症包裹性腹膜硬化的18例患者作为轻症组，其中男性患者9例，女性患者9例，平均年龄(45.33±3.22)岁；将重症包裹性腹膜硬化的14例患者作为重症组，其中男性患者7例，女性患者7例，平均年龄(45.25±3.25)岁；比较两组患者平均年龄以及性别等一般资料差异不具有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究内容经我院伦理学会批准执行。

纳入标准：患者诊断标准符合《包裹性腹膜硬化症的治疗新进展》[13]中对包裹性腹膜硬化的诊断标准；患者有明确长期腹膜透析史；患者出现动力性肠梗阻；患者或者患者家属知情并签署知情同意书。

排除标准：患者经腹膜透析后转行血液透析；患者为长期腹膜透析与血液透析交替进行；患者为机械性肠梗阻患者，并存在其他脏器异常。

1.2 方法CT检查采用飞利浦Ingenuity CT 64排128层螺旋CT扫描仪，告知患者扫描前4～6h禁食禁水，扫描前15min口服非离子型对比机，扫描范围为患者自膈顶至盆底，扫描过程患者需1次屏气不间断进行扫描。扫描参数为管电压120kV，管电流200mA，旋转时间0.33s，螺距0.399，层厚1mm，矩阵512×512。

1.3 观察指标对两组患者CT影像学特征进行分析，由2名经验丰富的影像科医师采用双盲法进行阅片，意见不统一时应协商后达成一致；并对两组患者腹膜透析时间、腹膜厚度、腹膜钙化、腹部血管钙化以及相关并发症情况进行评估。

2 结 果

2.1 两组患者包裹性腹膜硬化的CT影像学特征轻症组包裹性腹膜硬化患者CT影像学特征为腹膜增厚以脏层与壁层腹膜增厚2.5～5.0mm为主，腹膜钙化以壁层腹膜游离缘零散分布小点状、沙粒状为主，小肠壁增厚以肠系膜缘增厚8～10mm为主，且未发现小肠钙化情况；重症组包裹性腹膜硬化患者CT影像学特征为腹膜增厚以壁层腹膜、脏层腹膜、大网膜以及肠系膜增厚超过5.0mm为主，腹膜钙化以壁层腹膜、脏层腹膜、大网膜、肠系膜以及小肠壁大范围广泛分布轨道状、短线状、簇状、团块状为主，小肠壁增厚以全层增厚10mm为主，小肠钙化广泛分布且以轨道状、短线状、簇状、团块状为主，见表1。

表1 两组患者包裹性腹膜硬化的CT影像学特征

2.2 两组患者包裹性腹膜硬化的并发症情况轻症组包裹性腹膜硬化患者未存在肠道并发症以及其他并发症，但存在腹部脏器血管钙化，重症组包裹性腹膜硬化患者存在肠淤张、动力性肠梗阻肠道并发症，存在包裹性积液、腹壁疝以及血肿等其他并发症，以及存在腹部脏器血管钙化，见表2。

表2 两组患者包裹性腹膜硬化的并发症情况

2.3 典型病例CT影像学结果分析47岁男性患者进行腹膜透析后，发现包裹性腹膜硬化。CT平扫其冠状位提示患者左下腹部局部出现小肠聚集折叠成团，部分小肠肠腔内可见肠粪征，患者病变部分可见一圈纤细不完整包膜，与病变周围器官界限清晰(图1)。

63岁男性患者进行腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化患者，冠状位CT结果提示患者左下腹部存在局部小肠聚集，病变周围可见患者局限性积液，其增强包膜出现轻度强化，病变部位于周围器官可见隔离征(图2)。

54岁女性患者行腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化患者，CT结果提示患者左中下腹肠管盘曲成团，包膜出现轻度强化，右图为光镜结果可提示患者纤维组织增生，出现大量慢性炎细胞浸润，腺管扩张淤血(图3)。

3 讨 论

图1 患者1 CT平扫影像图。图2 患者2 CT影像图。图3 患者3 CT影像图。

随着现代医疗水平的不断发展，包裹性腹膜硬化的临床实践指南对包裹性腹膜硬化的主要诊断标准有两点，其中要求患者存在阻塞性肠梗阻的症状伴随或不伴随系统性炎症反应以及要求患者影像学表现出腹膜增厚、硬化、钙化以及小肠聚集成团的临床特征[14-17]。CT扫描检查在临床上具有较高的术前诊断价值，能够有效显示患者的直接征象以及继发征象的临床病例特征，且多层螺旋CT扫描以及图像处理系统能够显示患者包裹充满液体的肠管聚集的病理解剖形态[18-20]。CT影像学扫描范围较广，视野大，能够在较短的时间内完成对患者的扫描，而且能够更加全面地显示患者腹膜、肠壁以及肠周附近的相关病情改变。关于包裹性腹膜硬化影像学检查主要表现为患者出现肠粘粘、肠梗阻征象以及腹膜增厚钙化等。

腹膜透析患者透析时间与包裹性腹膜硬化的发生具有一定相关性，包裹性腹膜硬化的发病率随着患者腹膜透析时间增加而增加，考虑腹膜透析患者腹膜长期暴露于腹膜透析液体中导致其完整性受到损伤以及其通透性增加，随着患者腹膜透析治疗时间的不断延长，导致患者更加容易在遭受二次打击后发生包裹性腹膜硬化，长时间治疗疗程的腹膜透析是包裹性腹膜硬化发生的重要的危险因素，部分患者结束腹膜透析后其腹膜的渗漏以及炎症情况仍然存在，但腹膜透析的清除作用消失后会造成包裹性腹膜硬化的进展。本研究中腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化的主要CT影像学特征具有轻症与重症之分，轻症组包裹性腹膜硬化患者CT影像学特征为腹膜增厚以脏层与壁层腹膜增厚2.5～5.0mm为主，腹膜钙化以壁层腹膜游离缘零散分布小点状、沙粒状为主，小肠壁增厚以肠系膜缘增厚8～10mm为主，且未发现小肠钙化情况；临床上一旦患者出现以上影像学结果可主要考虑轻症包裹性腹膜硬化。随着患者疾病病情的不断发展，其CT影像学特征主要为腹膜增厚以壁层腹膜、脏层腹膜、大网膜以及肠系膜增厚超过5.0mm为主，腹膜钙化以壁层腹膜、脏层腹膜、大网膜、肠系膜以及小肠壁大范围广泛分布轨道状、短线状、簇状、团块状为主，小肠壁增厚以全层增厚10mm为主，小肠钙化广泛分布且以轨道状、短线状、簇状、团块状为主；出现以上影像学特征可考虑患者为重症包裹性腹膜硬化。以往大多研究认为包裹性腹膜硬化的主要CT影像学特征是腹膜钙化、增厚出现包裹性积液以及小肠粘连等。轻症组包裹性腹膜硬化患者未存在肠道并发症以及其他并发症，但存在腹部脏器血管钙化，重症组包裹性腹膜硬化患者存在肠淤张、动力性肠梗阻肠道并发症，存在包裹性积液、腹壁疝以及血肿等其他并发症，以及存在腹部脏器血管钙化，提示临床医务人员可根据患者病情的轻重程度进行针对性并发症观察。

综上所述，腹膜透析后出现包裹性腹膜硬化具有一定CT影像学特征，且轻症CT影像学特征与重症不同，可结合CT影像学特征与腹膜透析时间对患者进行诊断与分型。但本研究具有样本量较少且为单中心样本等局限性，进一步研究可加大样本量并选取多中心样本进行研究。