系统康复护理干预对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响研究

张贞

（北京积水潭医院神经内科，北京 100096）

脑卒中具有高致残率、高死亡率及高经济负担的特点，尽管现代医学不断发展，急性期死亡率显著降低，但随之而来的是致残率的上升，约50%~70%存活者会出现严重的后遗症。脑卒中后偏瘫是脑卒中常见的并发症，不仅使患者生活质量降低，也给国家、社会及其家庭带来了极大的负担[1]。 临床注重于短期内解除生命危险，但患者后期常遗留运动、言语、认知障碍等症状，许多患者错失早期康复的时机，导致日常生活不能自理。传统护理干预的效果有限，缺乏针对性，往往只能改善躯体症状，无法改善患肢的运动、平衡及躯干控制能力[2]。脑卒中后尽早进行康复护理干预，通过有效的康复指导及功能锻炼，最大限度促进肢体功能的恢复，减轻残疾程度[3]。关于脑卒中偏瘫康复护理干预的类型及操作方法很多， 难以形成统一的认识。 为进一步明确康复护理干预方案，该文选择2019年2 月—2021 年2 月收治的86 例脑卒中偏瘫患者为研究对象，通过分组对照，探讨系统康复护理干预措施对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的86 例脑卒中偏瘫患者为研究对象。 纳入标准：参照1996 年WHO 制定的关于“缺血性脑卒中”的诊断，恢复期（发病时间＜6 个月）出现单侧半身不遂现象，且经CT 或MRI 检查确诊；患者及家属知晓该次护理方案，签署知情同意书；病历资料完整，可配合完成研究。 排除标准：心肌梗死、颅脑外伤、恶性肿瘤、恶病质、肝硬化失代偿者；先天性残疾、四肢骨折或手术史、类风湿性关节炎、痛风性关节炎者；妊娠或哺乳期女性、精神障碍性疾病、特殊药物服用史；失语症、意识或精神障碍、休克及昏迷者。 该研究已通过医院医学伦理委员会审批，且均顺利完成治疗和随访过程，无一例失随病例。 按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各43 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规护理模式。 密切观察患者病情变化，护理人员给予其饮食、用药、心理等干预指导，鼓励患者早期下地活动， 加强患侧肢体的被动和主动锻炼，每天1 次，每次20~30 min；按摩患侧肢体的肌肉，每次10 min，每2 天1 次；对于肢体瘫痪严重、卧床者，要每2 小时翻身1 次，定时擦拭、清洁皮肤，避免压疮形成。 持续干预4 周。

1.2.2 研究组

采用系统康复护理干预。建立一支系统化康复护理团队，将康复医师、营养医师、3 年以上工作经验的护理人员全部纳入团队， 由护士长作为主要负责人，明确各自分工及职责，组织培训、总结及监督审查工作。 制定措施如下：

（1）病情评估：制定详细的肢体康复记录，评价患者的初始肢体运动能力、平衡能力、躯干控制能力、日常生活能力，每3 天评价1 次，询问患者饮食、起居及心理状况，如实记录，康复医师以此为参考，共同制定一份康复计划，根据患者恢复情况，随时调整康复方案。

（2）健康教育：入院时向患者讲解脑卒中后偏瘫康复的重要性及康复效果， 提高患者对于该病的认识，增强自信心，与患者积极交谈，及时疏导不良情绪。向患者发放健康教育宣传册，利用图文并茂形式，提高患者对于该病的认识。 集中举行培训会议，向患者讲解康复训练的操作、理论知识，邀请康复良好的人员现身说法，增强相互之间的信任感。

（3）康复护理工作：做好日常查房工作，询问患者下肢感觉，观察上下肢皮肤颜色、肿胀度、是否有破溃；查房中与患者主动交谈，感受患者情绪波动，询问患者的自我需求； 落实康复护理工作责任到个人，做好定时翻身、查房、被褥更换工作，避免患肢伸直或蜷曲时间过长。

（4）康复训练：①肌肉功能训练。 a.康复初期：进行肌肉被动训练， 按照肌肉走行方向， 采用捏法、拿法，以中度或轻度刺激，每天1 次，每次10 min；b.康复中期：患者仰卧于病床上，采用静力训练、上肢屈伸、伸腿、勾脚等自我练习；由康复医师指导患者进行直腿抬高训练：取患者仰卧位，膝关节伸直，抬高患侧肢体与平面呈45°，不能完成者，尽最大力量紧绷肌肉抬起患肢，固定大腿，用力收缩腿部肌肉群，自感腿部酸胀时，轻轻放下，每日重复5~10 次；若患者能自如掌握，可根据情况于远端下肢捆绑沙袋。 c.康复后期：患者能站立时，采用踏三轮车、缝纫等训练方法；患者不需要他人协助下行走时， 可在走廊中直线行走，以患者耐受程度，循序渐进地增加行走距离。②关节功能训练。 a.康复初期：由康复医师协助患者被动活动膝关节、踝关节，活动角度逐渐增加，每个动作持续10 次，患者端坐于病床，伸直双腿，用布条拉着脚掌，用力向上牵拉；b.康复中期：膝关节屈伸训练：患者端坐，屈膝，紧绷大腿肌肉，主动伸屈膝关节，用力抬高小腿，患者能保持平行时，可于小腿捆绑沙袋增加重量；踝关节训练：取患者仰卧位，用力紧绷小腿肌肉，往上勾脚，持续5~10 s 后放松，每组10 min，每天2 组；c.康复后期：患者可以站立时，进行弓箭步、靠墙半蹲、脚踝跖屈、跪式直背支撑、踝内翻和外翻等关节训练，关节活动训练后，冰敷20 min。 ③肢体综合功能训练。 a.康复初期：可采用坐位立位训练法及单腿搭桥法提高步行和实用步行训练对下肢控制能力，采用平衡共济训练提高平衡能力，采用日常生活活动训练提高日常生活能力；b.康复中后期：护理人员指导患者床上正确翻身、如厕、洗澡、上下楼及各种精细活动。 根据患者具体情况，选用蜡疗、热敷、下肢关节训练器等。 持续干预4 周。

1.3 观察指标

（1）运动功能：分别于干预前后采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)评价下肢运功功能，包括上肢（33 个项目）和下肢（17 个项目），每项0~2 分，分值0~100 分，分数越高表明运动功能越好。

（2）身体平衡功能：分别于干预前后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）评价平衡功能，包括14 个项目，每项0~4 分，分值0~56 分，分数越高表明身体平衡功能越好。

（3）躯干控制能力：分别于干预前后采用Sheikh躯干控制评分(trunk control test，TCT)评价躯干控制能力，该量表包括转向瘫痪侧、转向健侧、坐位保持平衡、 从卧位坐起等，0 分表示无帮助受试者不能完成动作；12 分表示受试者能完成动作， 但使用异常模式；25 分表示能正常完成动作。 总计100 分，分数越高表明躯干控制能力越好。

（4）康复效果：评价肢体功能的恢复情况，分4 个等级，判断标准：①痊愈：身体平衡、运动及躯体控制能力均恢复正常，无任何不适症状，可以自主生活和学习；②显效：身体平衡、运动及躯体控制能力有很大好转，无不适症状，基本可以自主生活和学习；③有效：身体平衡、运动及躯体控制能力好转，轻微不适，可以生活和学习，有时需要他人协助；④无效：身体平衡、运动及躯体控制能力仍欠佳，几乎都需要他人协助。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）来描述，采用方差分析或t 检验；计数资料以[n（%）]来描述，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者运动功能比较

两组患者治疗前的FMA 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗2、4 周后的FMA 评分均高于治疗前，且研究组的FMA 评分显著高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者不同时间运动功能比较[（±s），分]

表2 两组患者不同时间运动功能比较[（±s），分]

组别治疗前治疗2 周治疗4 周F 值 P 值研究组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值28.01±4.96 27.65±5.12 0.331 0.741 44.35±7.26 37.95±7.85 3.925 0.000 58.14±7.53 51.32±8.01 4.068 0.000 218.991 119.542 0.000 0.000

2.2 两组患者身体平衡功能比较

两组患者治疗前的BBS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗2、4 周后的BBS 评分均高于治疗前，且研究组的BBS 评分显著高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者不同时间身体平衡功能比较[（±s），分]

表3 两组患者不同时间身体平衡功能比较[（±s），分]

组别治疗前治疗2 周治疗4 周F 值 P 值研究组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值23.89±4.85 24.53±5.14 0.594 0.554 36.04±5.47 32.22±5.10 3.349 0.001 41.02±6.48 36.83±5.69 3.186 0.002 67.799 37.923 0.000 0.000

2.3 两组患者躯干控制能力比较

两组患者治疗前的TCT 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗2、4 周后的TCT 评分均高于治疗前，且研究组的TCT 评分显著高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者不同时间躯干控制能力比较[（±s），分]

表4 两组患者不同时间躯干控制能力比较[（±s），分]

组别治疗前治疗2 周治疗4 周F 值 P 值研究组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值38.29±6.85 37.53±7.14 0.504 0.616 67.53±7.86 59.35±7.59 4.909 0.000 85.47±8.65 79.02±8.24 3.540 0.001 257.517 203.388 0.000 0.000

2.4 两组患者康复效果比较

研究组的总有效率为95.35%， 高于对照组的83.72%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组患者康复效果比较[n（%）]

3 讨 论

脑卒中是公认的危害城镇居民健康的 “第一杀手”，有学者认为脑卒中的发生与肥胖、吸烟、生活方式与饮食习惯的改变及人口老龄化等因素有关，各种高危因素相互作用，导致脑卒中的发病率升高[4]。流行病学显示脑卒中的致死率占我国居民总死亡的22.3%，并且每年以8.7%的速度递增，说明脑血管病的致病因素未完全控制， 我国的防控形势并不乐观。脑卒中的危害是一个长期持续的过程，院内卒中救治单元及绿色通道的建立可以解除水肿及血肿，延缓或阻断神经功能损伤。然而脑卒中的神经损伤是难以避免的， 一旦卒中脑组织及神经网络系统遭到破坏，引发一系列级联反应， 将导致约40%的脑卒中偏瘫患者终身残疾[5]。因此，选择合适的脑卒中后偏瘫康复护理干预措施，尽快恢复患者的肢体功能，回归正常的社会生活，具有重要意义。

研究表明[6]，脑卒中后运动通过诱导神经可塑性，从而改善神经功能。国外将运动作为脑卒中后康复训练的重要组成部分，其疗效得到普遍认可。姜俐洋等[7]的动物实验发现，进行8 周的运动干预可以发挥神经保护和改善作用。 王淑玲等[8]也发现强制性运动疗法对脑卒中大鼠神经功能的修复有促进作用。 上述动物实验理论上证实了康复运动对于神经修复的重要意义。

康复训练的理论基础是“神经可塑性”，即为了适应内外环境的变化，神经网络系统在结构和功能上发生改变。关于康复训练的相关机制很多，谭来勋等[9]观察90 只脑梗死大鼠模型， 经运动训练后大鼠脑梗死灶HMGCoAr-mRNA 及蛋白表达增高，这与运动功能的恢复有关。 也有研究[10]发现大鼠急性脑梗死后运动功能不同程度地自然恢复，表现为突触数目增多和功能增强，这可能是运动功能恢复的一个机制。 有学者[11]采用穴位埋线治疗，发现可以促进脑梗死大鼠运动功能的恢复， 推测这与加强突触的连接与传导有关。神经元再生与突触的形成是神经可塑性的重要调节方式，有多种信号传导通路被认为与神经元再生与突触的形成有关，包括Notch 通路、Wnt 通路、SHH 通路及Rho/ROCK 通路等，信号通路对于神经系统的调控是相互作用的，参与神经修复过程[12]。 根据上述神经网络系统， 通过系统的康复训练来调节多个信号通路，可以促进卒中后神经恢复，加速患肢功能恢复。

随着康复护理干预的发展，更多的训练方法及理念被应用于临床，取得了较好的效果。 常规的康复手段及理论研究很多，十分驳杂，单一的康复手段针对性较差，影响肢体康复效果。 该次研究采用系统的康复护理干预措施，通过建立康复护理团队，提高每一位护理人员的职业素质及水平，明确分工，使患者保持积极的心态； 同时入院时评估患者的运动状态，制定个体化的康复护理干预措施。由护理人员全程指导患者肌肉被动及主动训练、关节功能训练、肢体综合功能训练等，使整个康复护理干预更加系统化，以预防肌肉和关节挛缩。其根据患者肌肉耐受和肢体康复特点将整个康复护理过程分为3 个阶段， 循序渐进，由易到难增加阻抗力，逐渐适应患者的耐受，提高患者对整体运动功能的控制。 该次研究结果显示：研究组的总有效率95.35%高于对照组的83.72%，躯体运动功能、平衡功能及躯干控制能力明显优于对照组，证实系统康复护理干预措施在脑卒中后偏瘫患者中的应用效果显著，与张恺等[13]研究结果大体一致。

综上所述，系统康复护理干预措施可以改善脑卒中偏瘫患者的运动功能、平衡功能及躯干控制能力，提高康复护理效果，值得大力推广。