超声引导下臂丛神经阻滞麻醉在上肢骨折手术中的应用研究

陈兆红，王双华

（1.无锡市惠山区堰桥街道社区卫生服务中心麻醉科，江苏 无锡 214174；2.无锡市第八人民医院麻醉科，江苏 无锡 214001）

近年来，骨科手术患者人数逐渐增加，骨科手术中的麻醉方式与麻醉安全性也成为临床研究的热点。臂丛神经阻滞麻醉是目前上肢骨折手术患者的理想麻醉方式，主要通过解剖穿刺法对患者进行神经定位，但是穿刺过程中操作难度大，技术要求高，易出现麻醉药物注射不准确的情况，影响患者的麻醉阻滞效果[1]。随着超声定位技术的引入，臂丛神经阻滞成功率得以提高，其具有无创、可视、定位准确等优点[2]。因此本研究重点探讨超声引导下臂丛神经阻滞麻醉在上肢骨折手术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取无锡市惠山区堰桥街道社区卫生服务中心2018年1月至2020年5月收治的64例上肢骨折手术患者，采用随机数字表法分为参照组和试验组，各32例。参照组中男、女患者分别为20例、12例；年龄39～65岁，平均（59.66±3.12）岁。试验组中男、女患者分别为19例、13例；年龄38～67岁，平均（59.71±3.63）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学》[3]中的相关诊断标准者；采用CT或X线检测确诊者；有明确外伤者；拟行上肢骨折手术治疗者；不存在麻醉禁忌证者；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准：存在重要脏器损伤者；患有代谢性骨科疾病者；病理性骨折者；存在精神方面与认知方面障碍者。患者或家属对本研究知情同意。

1.2 方法 参照组患者应用传统解剖定位下的麻醉方法，麻醉医师标记出肌间沟的路径，将穿刺针垂直刺入其肌间沟后向前推进针头，待出现明显的异物感时停止并固定针头，之后注入30 mL 0.375%的盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173194，规格：20 mL∶200 mg）实施麻醉操作。试验组患者应用超声引导下臂丛神经阻滞,采用超声探头从患者的锁骨上窝开始向其头侧方向探查，明确颈前斜角肌和颈中斜角肌间所存在的肌间沟臂丛神经位置，明确圆状或是类圆状低回声位置，附近有高回声包围的低回声位置为目标神经，于超声指引之下的目标神经附近穿刺，注入30 mL 0.375%的盐酸罗哌卡因。

1.3 观察指标 ①麻醉效果评估，1级：麻醉完全有效，其阻滞范围相对较为全面，患者不存在疼痛，能够较为平稳达到麻醉状态；2级：麻醉效果较为明显，达到对应麻醉状态的时候存在痛苦表情，阻滞范围并不全面；3级：麻醉存在一定效果，达到对应麻醉状态的时候存在躁动行为、呻吟情况等；4级：麻醉情况并无明显效果。总有效率=（1级+2级）例数/总例数×100%[5]。②采用英国LIDCO型血流动力学分析仪比较两组患者血流动力学，分别于麻醉前（T0）及麻醉后 5 min（T1）、30 min（T2）时记录血氧饱和度、心率。③分别于T0及T1、T2时记录患者躁动情况，采用镇静量表（Ramsay）评分[6]评估，分数范围为1～6分，分数越高，患者镇静程度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据，计数资料用[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料用(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 试验组患者麻醉总有效率显著高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较[例(%)]

2.2 血流动力学 T0至T2时，参照组患者心率呈先升高后降低趋势，而试验组变化不明显，且T1、T2时试验组显著低于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；T0至T2时两组患者血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者血流动力学比较(±s)

表2 两组患者血流动力学比较(±s)

注：与T0时比，*P＜0.05；与T1时比，#P＜0.05。T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后30 min。

组名 例数 血氧饱和度(%) 心率(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2参照组 32 98.36±0.10 97.60±1.33 96.35±2.40 80.50±4.26 92.18±4.40* 86.54±4.30*#试验组 32 98.20±0.24 97.58±1.20 97.30±2.36 81.49±4.30 82.60±4.52 81.20±4.16 t值 3.481 0.063 1.596 0.925 8.591 5.049 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 Ramsay评分 T0至T2时，两组患者Ramsay评分呈先升高后降低趋势，且T1、T2时试验组显著高于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者Ramsay评分比较(±s, 分)

表3 两组患者Ramsay评分比较(±s, 分)

注：与T0比，*P＜0.05；与T1时比，#P＜0.05。Ramsay：镇静量表；T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后30 min。

组别 例数 T0 T1 T2参照组 32 1.40±0.23 2.65±0.30* 2.12±0.40*#试验组 32 1.32±0.20 3.20±0.46* 2.79±0.51*#t值 1.484 5.665 5.847 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3 讨论

臂丛神经阻滞的麻醉效果与麻醉药物是否能够快速、充分在臂丛神经周围扩散有关。解剖定位和穿刺针盲探是以往的传统麻醉方法，主要依靠针头触及神经时的异感来判断是否到达位置，该穿刺过程需要反复进退穿刺针，不仅会增加患者痛苦，还可能引起麻醉中毒、血肿、气胸、神经损伤等并发症，另外穿刺针的穿刺准确度不高，往往对臂丛神经上干的阻滞效果较好，而缺乏对中、下干的有效阻滞。

近年来，超声引导下臂丛神经阻滞麻醉在临床得到广泛的应用与发展，逐渐取代了传统的盲探法。在超声引导下进行神经定位，可清楚、准确地显示臂丛神经粗细、分布、走向，以及与周围组织的关系；清楚地观察到臂丛神经的位置，进而提高穿刺的准确度，便于麻醉医师的穿刺操作[7]。本研究中，试验组患者麻醉总有效率显著高于参照组；T0至T2时，参照组患者心率呈先升高后降低趋势，而试验组麻醉期间血氧饱和度和心率均无明显变化，提示超声引导下臂丛神经阻滞麻醉应用效果显著，患者的血流动力学更为稳定。传统解剖定位穿刺针盲探法不仅对操作者的技术和经验有很高要求，还需患者配合，所以对一些解剖变异、标志不清或不配合的患者，成功阻滞就更加困难；而超声引导下臂丛神经阻滞麻醉中麻醉师可通过探头直观地了解穿刺针移动的位置，便于及时调整穿刺针的角度，且操作时间短，起效快，术后镇痛维持时间长，可减少麻醉相关并发症的发生[8]。本研究中，T1、T2时试验组患者Ramsay评分显著高于参照组，进一步提示超声引导下臂丛神经阻滞麻醉具有良好的麻醉镇静效果。

综上，超声引导下臂丛神经阻滞麻醉在上肢骨折手术中的应用效果显著，患者血流动力学更为稳定，具有良好的镇静效果，值得临床推广与应用。