顺行交锁髓内钉治疗术对肱骨干骨折患者肩关节功能及疼痛因子的影响

黄光煜，王增星，李贤

（1.东莞市中医院创伤骨科，广东 东莞 523005；2.香港大学深圳医院肿瘤科，广东 深圳 518000）

肱骨干骨折指肱骨外科颈下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之间的骨折，多发于肱骨骨干的中部，其次为下部，上部最少，主要为间接暴力、直接暴力和旋转暴力等因素所导致，可引发患者出现骨折传导叩痛、局部疼痛、肿胀、上臂短缩、成角畸形、活动异常等并发症，严重影响患者身心健康及生活质量，需尽早采取有效治疗方案进行治疗[1]。目前常用治疗方案为锁定钢板内固定术，但锁定钢板内固定术常合并较多术后并发症，从而增加二次骨折的发生风险。有研究表明，顺行交锁髓内钉治疗术是治疗骨折的一种新方式，可用于治疗股骨干骨折，且能够维持骨折部位的稳固性[2]。本研究旨在探讨顺行交锁髓内钉治疗术对肱骨干骨折患者肩关节功能及疼痛因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2020年3月东莞市中医院收治的160例肱骨干骨折患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各80例。观察组患者中男性53例，女性27例；年龄18～56岁，平均（35.26±7.34）岁；新鲜骨折36例，陈旧性骨折44例；骨折原因：车祸15例，跌伤39例，机械损伤26例；骨折分类：A型简单骨折42例，B型楔型骨折23例，C型复杂骨折15例。对照组患者中男性54例，女性26例；年龄18～55岁，平均（35.32±7.53）岁；新鲜骨折35例，陈旧性骨折45例；骨折原因：车祸16例，跌伤40例，机械损伤24例；骨折分类：A型简单骨折43例，B型楔型骨折25例，C型复杂骨折12例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核并批准，且患者或家属签署知情同意书。纳入标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中相关肱骨干骨折的诊断标准；既往肩、肘关节活动无明显受限者。排除标准：合并其他部位骨折者；合并血管、神经损伤者；妊娠或哺乳期妇女；存在严重凝血功能障碍者；因精神或体质问题无法有效配合试验者等。

1.2 方法 对照组患者采用锁定钢板内固定治疗术，操作如下：使患者取仰卧位，进行臂丛神经阻滞麻醉后，从上臂前外侧或后侧入路，切开皮下组织筋膜，分离肌肉组织的同时保护桡神经，使骨折端充分显露，之后将碎骨块和瘀血清除干净并进行复位，复位完成后使用复位钳进行固定，同时根据骨折类型选择适宜长度的锁定钢板置入肱骨前外侧、后侧或外侧，再用螺钉固定，确定固定位置完成后放置引流管，对切口进行缝合。观察组患者采用顺行交锁髓内钉治疗术，操作如下：使患者取仰卧位，进行臂丛神经阻滞麻醉后，从肩峰下方三角肌处入路，切开皮下组织将肩袖、三角肌，骨折端充分显露后，于肱骨大结节内侧0.5 cm进针，导针置入后用扩髓钻扩髓并复位骨折端，复位后使用瞄准器引导，将2枚锁定螺钉置人肱骨近端，2枚锁定螺钉置人肱骨远端，观察螺钉位置和被动活动肩关节，对肩袖结构进行仔细修复后缝合切口。两组患者术后均给予常规抗生素和镇痛治疗，术后次日叮嘱患者早期活动肩关节，术后进行定期检查。

1.3 观察指标 ①对比两组患者手术时间、术中出血量及愈合时间。②对比两组患者术前及术后12周视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]、肩关节活动范围，其中VAS评分0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛、10分为剧烈疼痛；肩关节正常活动范围：前屈为 0°～180°，外展为 0°～180°，后伸为 0°～60°。③于术前及术后7 d抽取患者空腹下静脉血3 mL，以1 000 r/min离心5 min，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平。④检测两组患者术前、术后7 d内啡肽（β-EP）、P物质（SP）、神经肽Y（NPY）水平，血清取样以及检测方法同③。⑤对比两组患者局部疼痛、感染、复位不良、肩关节僵硬、肩袖撕裂等并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件分析数据，计量资料与计数资料分别以(±s)与[例(%)]表示，分别采用t与χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量及愈合时间 观察组患者手术时间和愈合时间均显著短于对照组，观察组患者术中出血量显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及愈合时间比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)愈合时间(周)观察组 80 116.25±32.52 80.25±20.12 10.13±1.13对照组 80 140.23±30.15 100.13±23.15 11.25±1.26 t值 4.837 5.797 5.919 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 VAS评分、肩关节活动范围 与术前比，术后12周两组患者VAS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组；肩关节前屈、外展、后伸活动范围均显著扩大，且观察组显著大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者VAS评分、肩关节活动范围比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 VAS(分) 前屈(°) 外展(°) 后伸(°)术前 术后12周 术前 术后12周 术前 术后12周 术前 术后12周观察组 80 6.58±0.24 1.52±0.35* 90.25±2.35 138.45±2.68* 80.15±2.15 139.52±1.34* 20.15±1.23 50.25±2.13*对照组 80 6.60±0.12 2.33±0.52* 90.21±2.36 130.26±2.31* 80.18±2.14 130.56±2.22* 20.16±1.33 45.36±2.15*t值 0.667 11.558 0.107 20.704 0.088 30.906 0.049 14.452 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 炎症因子 与术前比，两组患者术后7 d血清TNF-α、CRP、IL-6水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子比较(±s)

表3 两组患者炎症因子比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C-反应蛋白；IL-6：白介素-6。

组别 例数 TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)术前 术后7 d 术前 术后7 d观察组 80 36.15±3.25 20.25±3.85*16.61±1.62 9.35±1.25*对照组 80 36.28±3.36 23.61±5.26*16.58±1.66 13.41±1.12*t值 0.249 4.610 0.116 21.636 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05组别 例数 IL-6(ng/L)术前 术后7 d观察组 80 9.86±0.07 5.43±1.16*对照组 80 9.85±0.13 6.98±1.15*t值 0.606 8.487 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 疼痛因子 与术前比，两组患者术后7 d血清β-EP、SP、NPY水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者疼痛因子比较(±s)

表4 两组患者疼痛因子比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。β-EP：内啡肽；SP：P物质；NPY：神经肽Y。

组别 例数 β-EP(ng/L) SP(μg/mL) NPY(pg/mL)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d观察组 80 61.45±6.61 75.06±7.25* 6.25±1.02 7.56±0.64* 118.36±13.22 123.32±25.23*对照组 80 61.39±6.68 90.12±9.56* 6.34±1.05 9.84±0.87* 118.42±13.21 156.21±30.21*t值 0.057 11.227 0.550 18.882 0.029 7.474 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.5 并发症 观察组患者并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

肱骨干骨折是上肢骨折中常见的损伤类型，当肱骨干骨折合并血管神经损伤或伴有肘关节及肩部的骨折时需要行手术治疗，其手术治疗的目的是恢复骨折原有结构[5]。肱骨干骨折常用治疗方式为锁定钢板内固定治疗术，虽对骨折处固定较为稳固，但该术对创伤组织暴露范围广、对骨折端血供破坏严重，且术后软组织黏连不利于肩关节功能的恢复，同时也增加了感染及血管、神经损伤的概率，对于伴有桡神经麻痹的病例而言，钢板固定则有可能造成桡神经的二次损伤[6]。

顺行交锁髓内钉治疗术采用闭合复位，不用剥离骨折端，可有效保护桡神经，同时顺行交锁髓内钉治疗术切口较小，术后可及时进行恢复训练，无钢板固定阻碍可以有更长的时间进行恢复训练，且手术进行较快，便于操作[7]。而钢板内固定治疗术切口较大，需剥离骨膜，极易对桡神经造成损伤，且钢板内固定易因偏心导致受力不均，从而影响患者术后恢复。本次研究结果显示，观察组患者手术时间及愈合时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组；术后12周观察组患者VAS评分、并发症总发生率显著低于对照组，前屈、外展、后伸活动范围均显著大于对照组，提示顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折患者，可有效改善肩关节功能，促进患者康复。

肱骨干骨折患者在进行手术治疗之后，会产生大量的炎性因子和疼痛因子，其中TNF-α能促进机体淋巴细胞产生多种炎症因子；CRP在机体受伤或出现感染时会显著增高；IL-6直接参与炎性反应中的各类损伤，三者炎性因子水平的升高可加重患者机体炎症反应。顺行交锁髓内钉治疗术切口较小，术后便于即刻进行恢复训练，可明显改善术后肢体功能状态，更有利于促进体内抑炎因子发挥作用，从而有效抑制炎症因子，利于患者预后[8]。当患者疼痛剧烈时会刺激患处应激反应，引起应激因子和炎症因子活性化，从而增加患者的疼痛程度。β-EP、SP、NPY作为与疼痛发生密切关系的疼痛递质，其中β-EP属于一种内源性阿片肽，可抑制痛觉传导，发挥镇痛作用；SP是一种神经肽，参与痛觉传导；NPY主要参与神经病理性疼痛和外伤性疼痛的产生，3种疼痛因子的水平升高与术后疼痛严重程度成正比[9]。顺行交锁髓内钉治疗术可有效减轻治疗肱骨干骨折患者术后疼痛，通过小范围的对患者肱骨干骨折及周围软骨的治疗，可以有效控制血管与神经的感染，减少术后炎性因子的介入，从而降低患者术后的疼痛感[10]。在本研究中，虽然术后7 d患者由于手术的应激反应，会导致疼痛因子水平升高，但观察组患者的疼痛感明显小于对照组；同时，研究结果还显示术后7 d，观察组患者血清TNF-α、CRP、IL-6、β-EP、SP、NPY水平均显著低于对照组，提示顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折患者，可有效抑制抑制反应，降低疼痛介质水平，减轻患者疼痛。

综上，顺行交锁髓内钉治疗术治疗肱骨干骨折，可减少患者恢复所需时间，提高肩关节功能恢复，抑制炎症反应，减轻患者疼痛，且术后并发症较少，安全性高，值得临床进一步推广。