社区体医融合运动干预对中老年人心血管疾病危险因子聚集的影响

王 强 陈 炜 闻剑飞

(1.合肥师范学院 体育科学学院，合徽 合肥 230601；2.安徽省体育科学技术研究所，安徽 合肥 230001)

心血管病(CVDs)是一组以心脏和血管病损引起的循环系统疾病，在中国是仅次于肿瘤导致死亡的第二大病因，也是世界范围导致死亡和引起劳动力丧失的最主要原因。肥胖、高血糖、高血脂、高血压等可控的心血管病危险因子(Cardiovascular Risk Factors ，CRFs)在中老年人群中存在聚集的现象，是公认的心血管病主要危险因素[1,2]。研究证实[3,4]，CRFs的聚集与静态生活方式、不良饮食等因素密不可分，因此，从科学运动、饮食建议、健康教育等多维度干预是有效管控这些危险因子，降低心血管疾病发病率的根本途径。体医融合慢病干预是国家“健康中国2030”规划纲要中提出的慢病防治的重点领域和发展方向。但目前尚未建立成熟的体医融合慢病管理的模式。本研究以安徽省体育局、安徽省卫健委联合建设的全国首个基于社区的体医融合慢病干预试点项目——“合肥市庐阳区四里河街道体医融合运动干预试点”为依托，探究社区体医融合运动干预模式对中老年人心血管疾病危险因子聚集的作用，为社区体医融合慢病管理的创新性工作的推广提供实证依据。

1 材料与方法

1.1 实验对象与分组

选取合肥市庐阳区四里河街道45-69岁居民120名，筛选具有肥胖(含超重)、血糖及其控制异常、血压异常、高血脂等四类心血管疾病危险因素中两类以上聚集的实验对象103名。

纳入标准： 45-69岁成年人，自愿参与且通过体医融合慢病管理标准筛选程序的肥胖(含超重)、糖尿病(含糖尿病前期，空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%)、高血压(含高血压前期，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg)、血脂紊乱(甘油三酯≥1. 70mmol/L 和(或)总胆固醇≥5. 18 mmol/L)的慢病人群。

排除标准：有运动禁忌症、反复低血糖、血糖波动较大或有心、脑、肾、视网膜、神经等并发症。如：糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作、严重动脉粥样硬化、二级高血压、冠心病等)、空腹血糖≥13.3 mmol/L伴有尿酮阳性和(或)餐后血糖≥16.8mmol/L者。

筛选程序：社区居民自愿报名→填写PAR-Q问卷→AHA/ACSM健康/体适能机构运动前筛查问卷→生活方式问卷(含膳食情况)→健康体检→心血管意外危险分层→运动负荷测试→健康体适能测试→填写知情同意书。

1.2 体医融合干预方案

由安徽省体育局、安徽省卫健委、庐阳区人民政府、庐阳区教育体育局、庐阳区卫计局、安徽省体育科学技术研究所、奥美健康研究院、合肥师范学院等相关部门协同成立体医融合慢病干预四里河街道试点项目工作组。试点工作由安徽省体育局和安徽省卫健委牵头，政府投入，安徽省体育科学技术研究所、安徽省省立医院与合肥师范学院制定试点实施方案，庐阳区人民政府协调区属单位负责硬件保障，奥美健康研究院以第三方形式负责具体实施。体医融合慢病干预内容包括每周两次有组织训练+每周三次以上自主锻炼,建议在线监测强度和量、健康膳食建议和线上线下结合的健康教育。

1.2.1 自主锻炼方案的制订与实施

运动处方依据国际权威的《ACSM运动测试与运动处方指南》中的原则制订，并结合专家审核，由奥美健康研究院研发的体医融合慢病干预云平台系统和配套APP向实验对象发布，并给每位干预对象统一配发专业的智能穿戴设备——心率表和医学检测设备，由干预者自行进行日常锻炼，通过心率表对运动及运动强度实时监测。干预对象可每日通过奥美微动APP进行打卡和互动，并讨论线下活动和集训；每月一次根据干预对象的处方打卡情况以及线下集训的状态，结合相关检测，由体医融合慢病干预管理后台的教练组根据依据干预对象的阶段检测指标调整个体处方的执行细节；运动处方执行情况由APP线上判定，未完成可进行监督。整个干预周期为30周。对服用药物的受试者，工作组医生会根据情况适时对药物服用情况进行调整，以使干预对象能够安全地进行正常的体育锻炼活动。

1.2.2 有组织干预运动方案设计与实施

所有受试者均在合肥市南门小学、合肥第45中学体育馆进行每周2次、每次90分钟(19:00-20:30)，共30周有组织的体医融合干预，运动方式以健身操、广场舞和健身气功等有氧运动为主，通过心率表将运动强度控制在中等强度(中等强度为心率储备的40%-60%)，医护人员在运动前、中、后监控并记录干预对象血压。对糖尿病患者，在不同的运动阶段的前两周的运动前、后分别测试干预对象的血糖，以充分了解糖尿病患者对运动的适应情况，避免在运动干预过程中出现高血糖和低血糖情况。

1.3 测试指标与方法

1.3.1 肱踝脉搏波传导速度(baPWV)与踝臂指数(ABI)

采用欧姆龙Colin公司(日本)生产的动脉硬化检测装置(BP-203RPEⅢ)进行baPWV和ABI检测。受试者在安静状态下保持仰卧状态，室温控制在20-25℃，于双上肢上臂肱动脉和双踝内侧部位分别缚上4个示波血压袖带，开启启动键，baPWV取左右两侧高值，ABI取低值。

1.3.2 动脉血压

取坐姿，采用欧姆龙Colin公司(日本)生产的全自动电子血压计检测肱动脉血压。

1.3.3 身体成分

采用Inbody公司(韩国)生产的人体成分分析仪(770)进行身体成分检测。

1.3.4 血液生化指标

实验对象分别于实验前三天和实验后三天内空腹8小时以上早晨采集肘静脉血，分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清总胆固醇(TC)采用酶比色法、甘油三酯(TG)采用甘油磷酸氧化酶法、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)采用直接测定法、血糖采用葡萄糖氧化酶法。

1.4 统计学处理

实验数据用均数±标准差表示，实验前后自身比较采用配对样本T检验，实验组与对照组比较采用独立样本T检验，以P<0.05表示显著性水平。

2 实验结果

2.1 体医融合运动干预对心血管疾病聚集因子-体成分的作用

身体成分是人体物质代谢和能量代谢状况的客观反映，体力活动通过影响机体新陈代谢来改变身体成分。反映身体成分的体脂率、腰臀比与心血管疾病发生有直接相关性。本研究发现，六个月的体医融合运动干预能显著降低中老年慢病人群的体脂率和腰臀比(P<0.05)，实验后中老年男性和女性慢病人群肌肉量均低于实验前，但差异没有显著性(P>0.05)。研究结果表明，六个月的体医融合运动干预能有效降低身体脂肪含量，改善体脂分布。

表1 中老年女性实验前后体成分变化(n=81)

表2 中老年男性实验前后体成分变化(n=22)

2.2 体医融合干预对心血管疾病聚集因子-血脂的作用

血液中甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等血脂指标是反映机体脂代谢状况的最常用指标，其值的高低与血管结构和弹性功能有密切关系，是心血管疾病重要的聚集因子。本研究结果显示，实验后血清总甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇较实验前显著降低(P<0.05)，高密度脂蛋白胆固醇较实验前略有升高，但无统计学意义(P>0.05)。总体来看，体医融合运动干预能有效改善血脂代谢，优化血脂环境。

表3 中老年女性实验前后血脂变化(n=81)

表4 中老年男性实验前后血脂变化(n=22)

2.3 体医融合干预对心血管疾病聚集因子-空腹血糖及TyG的作用

血糖是机体糖代谢状况的直接检测指标。葡萄糖甘油三酯乘积指数是反映胰岛素抵抗的重要指标，也是心血管疾病聚集的重要因子。本研究结果显示，中老年男性和女性实验后空腹血糖和葡萄糖甘油三酯乘积指数均显著低于实验前(P<0.05)。另外，实验后中老年男性血糖异常发生率较实验前的13.6%降低至0%，实验后中老年女性血糖异常发生率由实验前的24.7%下降至11.1%。

2.4 体医融合干预对心血管疾病聚集因子-血压的作用

高血压是心血管疾病的高危因子，高血压的发生是多重因素长期综合作用的结果。本研究结果显示，中老年男性和女性实验后的血压较运动前略有下降，但差异性不显著(P>0.05)。但中年男性高血压和高血压前期发生率由实验前的18.18%下降至实验后的9.09%，中老年女性高血压和高血压前期发生率由实验前的20.9%下降至实验后的16.04%。虽然，从均值看，体医融合运动干预并没有降低样本对象的血压，但这与统计分析的数据是总体正常和非正常血压的均值有关，如果单纯分析高血压群体血压值的变化，实验前后有显著性差异(P<0.05)。

表5 中老年实验前后血压的变化(女，n=81；男，n=22，mmHg)

表6 中老年高血压人群实验前后血压的变化(n=21，mmHg)

2.5 体医融合干预对中老年人动脉弹性的作用

踝臂指数是反映血管堵塞程度的指标，脉搏波传导速度是反映动脉僵硬程度的敏感指标。动脉硬化是心血管疾病发生的直接原因，改善动脉弹性对预防心血管疾病意义重大。本研究结果显示，实验后中老年男性和女性人ABI和PWV较实验前显著下降(P<0.05)，表明体医融合运动干预能改善心血管危险因子聚集人群的动脉弹性。

表7 中老年女性实验前后动脉弹性变化(n=81)

表8 中老年男性实验前后动脉弹性变化(n=22)

3 分析与讨论

大量临床实践证实，慢病管理应以药物干预与生活方式管理并重。目前，以运动锻炼为主的生活方式干预仅停留在健康教育的层面，缺乏系统、安全、有效的干预体系，这与体育系统和卫生医疗系统在慢病防治上的功能割裂有关。如何将体育系统和医疗卫生系统的资源进行有机融合，本研究进行了有益的尝试。安徽省体医融合社区慢病干预试点工作建立了以省级体育与卫生医疗机构共同领导、省市区政府共同出资，第三方企业运营，高校、医院、科研院所参与的实施模式，政府机构以经费和行政资源投入为主，高校、医院、科研院所辅以技术保障，第三方企业负责具体实施，各协同单位各司其职。从干预效果来看，社区体医融合运动干预对中老年人肥胖、高血压、高血糖、高血脂等心血管疾病危险因子具有正性作用。

超重、肥胖与心血管疾病发生呈正相关，J P,Després研究[5]证实了肥胖个体慢性炎症状态和脂溢性现象导致的脂毒效应对心血管疾病发生发展具有推动作用，因此，降低体脂率，改善体成分对降低心血管发生风险作用明显。本研究结果证实，体医融合运动干预可以降低中老年慢病人群的体脂率，但对骨骼肌含量影响有限。本实验运动干预方案的运动形式主要以长时间中低强度的有氧运动为主，这种运动的特点是脂肪消耗比例相对较高，脂肪分解代谢增加，提升机体脂肪动员，从而达到降低了体脂率，然而运动干预方案对骨骼肌的抗阻刺激不足，导致没有有效提升骨骼肌含量。肥胖还与高血压、高血糖和血脂异常等其他心血管病聚集因子相互作用，降低体脂率可能对其他心血管病聚集因子有间接影响。

高血脂是动脉血管病发生发展的重要因子，与饮食结构不合理、体力活动不足等关系密切，因此，膳食调整和运动干预是改善血脂异常的基本策略。有研究证实[6]，血浆脂质代谢异常引起高血脂症，低密度脂蛋白胆固醇通过复杂的机制进入动脉血管内皮下基质，被平滑肌、巨噬细胞等吞噬形成泡沫细胞，进而促成并加速动脉粥样硬化形成，因此，纠正血脂异常对改善动脉弹性具有重要作用。本研究结果表明，体医融合运动干预对降低中老年慢病人群血浆甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇有显著作用，但对高密度脂蛋白胆固醇作用不明显。体医融合运动干预方案主要是增加了总能量和脂质的消耗，加速机体脂质的分解代谢，因此，作为能量底物的三脂酰甘油分解供能增多，随着代谢加速的需要，固醇类物质参与物质合成增多，向肝脏转运胆固醇分解的需求降低，从而表现为甘油三酯、总胆固醇量降低，低密度脂蛋白胆固醇量下降。而高密度脂蛋白胆固醇则更多的与膳食中油脂摄取结构及代谢转运需要有关。体医融合运动干预可能通过改善血脂环境来降低心血管疾病发生。

多项研究证实[7-9]，血糖和血液葡萄糖甘油三酯乘积指数(TyG)是反映胰岛素抵抗的重要预测因子，也是心血管疾病的聚集因子和预测因子，TyG比单独血糖或甘油三酯对判断心血管病危险因素聚集具有更好的预测效果。本研究结果表明，体医融合运动干预能显著降低中老年慢病人群的空腹血糖以及TyG，并对中老年人血糖异常有良好的纠正作用。运动疗法在糖尿病防治中已经得到广泛运用，成为2型糖尿病重要的辅助干预治疗手段，其作用机制与增加组织对血糖摄取消耗以及改善胰岛素受体敏感性有关。一项队列研究证实[10]，TyG相对于单独体重增长对糖尿病，尤其是代谢紊乱疾病具有更好的预测效果。体医融合运动干预对纠正血糖异常及代谢紊乱具有良好的效果，进而降低心血管疾病的发生和发展。

动脉血压升高是心血管病发生发展的重要危险因子，动脉血压上升引起血流动力学改变，导致血管内皮受损，对高血压的发生发展具有始动和/或推动作用。另外，动脉血压升高能增加心脏泵血负荷，能诱导和加重血管性心脏病。本研究表明，体医融合运动干预能显著降低中老年高血压人群的动脉血压。体医融合运动的降压效应可能与节律性的有氧运动以及八段锦、五禽戏等民族传统体育的运动形式有关。多项研究表明[11,12]，节律性有氧运动和八段锦、太极拳具有改善交感神经紧张性作用，从而降低高血压人群的动脉血压。同时，体医融合运动干预可能通过改善其他心血管病聚集因子，降低高血压的风险因子，达到降低高血压患者血压的作用。

动脉弹性是反映动脉血管健康的最直观指标，血管弹性下降导致血管对血液调配能力以及血压稳态产生不利影响，不利于对远端、深层及心脏和脑等需氧旺盛组织的血液供应，同时也是自身退化或病变的重要表现，维持动脉血管弹性是预防血管心脏病、血管性脑病的主要策略。本研究结果显示，体医融合运动干预能显著降低中老年人踝臂指数和脉搏波传导速度，改善中老年慢病人群的动脉弹性。动脉粥样硬化的发生发展与血脂异常、高血压、高血糖等因素关系密切。研究证实[13]，由高血压等因素引起的血管内皮损伤是动脉粥样硬化发生的始动因素，高血脂和高血糖的糖毒和脂毒作用是动脉粥样硬化的发展的重要推动因素。因此维持血糖、血脂及血压稳态，对防治动脉粥样硬化具有重要意义。体医融合运动干预可能通过改善血糖、血脂、血压等多因素，最终改善血管弹性。

4 结论

以政府主导、体育和医疗系统融合参与、企业运行的社区体医融合运动干预结合健康教育的模式能有效改善中老年人血脂环境、优化体成分、降低葡萄糖甘油三酯指数和交感神经紧张性，进而减轻胰岛素抵抗、降低动脉血压、维持动脉血管弹性，抑制中老年人心血管病聚集现象，对中老年人群心血管疾病的发生和发展具有显著的抵抗作用。