Stroop色词测验在早期识别卒中后认知障碍中的作用研究

张君芳，姜帅，赵晓玲，王蕾，方升，朱曦，何柳，辜蕊，李立，刘艳*

随着临床救治能力的不断提升和早期康复的介入，急性脑梗死患者病死率和致残率有所下降，学者们越来越关注认知受损对急性脑梗死整体救治效果的近期和远期不良影响。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是急性脑梗死常见的并发症之一，发生率为50%～80%［1-2］，以执行功能受损为突出表现［3-4］。目前PSCI的早期诊治易被临床忽视，且部分综合认知筛查量表操作较耗时、复杂、未能被广泛使用，从而导致许多PSCI漏诊或治疗延误。因此，如何早期、快速、有针对性地识别PSCI患者以促进早期临床干预，并进一步提高患者的生存质量是目前临床日益关注的热点和亟待解决的问题。常用于评估老年人执行功能的是连线测验（trail making test，TMT）和Stroop色词测验，其中Stroop色词测验由Stroop在19世纪30年代首次使用，并发现其能有效识别轻度认知障碍患者［5-6］，但关于该测验在PSCI患者中应用的研究极少。为此，本研究采用Stroop色词测验评估急性脑梗死患者的认知功能，探讨其在早期识别PSCI中的作用，旨在为临床提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续纳入2019年10月—2020年6月于成都市第三人民医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者198例，排除不符合纳入标准者24例，共纳入174例研究对象。所有患者或其家属对本研究知情，本研究通过成都市第三人民医院医学伦理审查委员会审核。

纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［7］中的急性脑梗死诊断标准；（2）发病至入院时间≤7 d；（3）取得患者或患者合法授权代理人的知情同意；（4）Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）评分≥8分。排除标准：（1）因意识障碍、失语、视力障碍、听力障碍等无法配合完成量表检查；（2）因文盲、色盲、色弱等不能配合完成Stroop色词测验；（3）因严重肝肾功能不全、心功能不全等影响预期寿命；（4）具有《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》［8］中的诊断排除因素：早期出现并进行性恶化的记忆缺陷、早期突出的帕金森病特征、原发性神经系统疾病（如多发性硬化、脑炎等）特征；其他可解释认知障碍的疾病如脑肿瘤、多发性硬化、脑炎、抑郁症、中毒、代谢疾病、药物及酒精滥用/依赖等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 一般资料包括性别、年龄、体质指数（BMI）、文化程度（文盲、小学、初中、高中、高中以上）。

1.2.2 认知功能测评及评判标准

1.2.2.1 总体认知功能评估 所有患者在出院前由经过培训的神经内科医生进行北京版蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测评，该量表包括视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力几个方面，总分30分。本研究采用《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》［8］中认知障碍的推荐阈值：文盲≤13分，受教育年限1～6年≤19分，受教育年限7年及以上≤24分。依据MoCA总分将患者分为认知障碍组（PSCI组）、非认知障碍组（NPSCI组）。

1.2.2.2 执行功能评估 由同1名医生在进行MoCA测评后继续对患者进行华山版Stroop色词测验，Stroop色词测验分为3步：（1）快速而准确地读出卡片A内容（由红、黄、蓝、绿4个无规律分布汉字组成，共50个）；（2）快速而准确地读出卡片B椭圆形的颜色（由50个红、黄、蓝、绿颜色的椭圆形组成）；（3）快速而准确地读出卡片C上字体的颜色（50个字体颜色与文字意义不一样的汉字，开始前需练习，练习正确后开始计时）。主要通过手工记录每张卡片耗时和正确数（计时精确到0.01 s）。反映Stroop色词测验干扰量（Stroop interference effect，SIE）的指标包括：SIE耗时=卡片C耗时-卡片B耗时；SIE正确数=卡片B正确数-卡片C正确数，SIE耗时或正确数越大表明干扰抑制效能越低。本研究观察的指标包括卡片A、B、C耗时和正确数，SIE耗时和正确数，卡片（C-A-B）耗时、耗时增加率〔（C-B）/A〕、正确数递减率〔（B-C）/A〕，各卡片耗时/正确数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料以M（QR）表示，两组比较采用非参数检验；计数资料以相对数表示，两组比较采用χ2检验；正态分布的计量资料间的相关性分析采用Pearson相关分析，非正态分布的计量资料间的相关性分析采用Spearman秩相关分析；绘制Stroop色词测验指标诊断急性脑梗死患者发生PSCI的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算相应的最佳截断值、ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、约登指数。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 174例患者平均年龄（66.6±13.1）岁；男116例、平均年龄（64.8±13.0）岁，女58例、平均年龄（70.4±12.4）岁；文化程度：小学40例，初中67例，高中25例，高中以上42例。

依据MoCA评估结果，PSCI组130例，平均MoCA总分为（18.2±4.2）分；NPSCI组44例，平均MoCA总分为（25.3±2.2）分；急性脑梗死患者PSCI发生率为74.7%（130/174）。

两组患者性别、BMI、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PSCI组患者年龄大于NPSCI组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者性别、年龄、BMI、文化程度比较Table 1 Comparison of gender，age，BMI，and education level of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.2 两组患者卡片耗时情况及相关指标比较 PSCI组患者卡片A、B、C耗时和SIE耗时均长于NPSCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者耗时增加率、卡片（C-A-B）耗时比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者卡片耗时情况及相关指标比较Table 2 Completion time and related indicators in completing the Stroop Color Word Test of acute cerebral infarction patients with and without cognitive impairment

2.3 两组患者卡片正确情况及相关指标比较 PSCI组患者卡片B、C正确数均低于NPSCI组，SIE正确数、正确数递减率均高于NPSCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者卡片A正确数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者卡片正确情况及相关指标比较Table 3 Comparison of correct response number and related indicators of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.4 两组患者卡片耗时/正确数情况比较 PSCI组患者卡片A耗时/正确数、卡片B耗时/正确数、卡片C耗时/正确数高于NPSCI组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者卡片耗时/正确数情况比较Table 4 Comparison of ratio of completion time for card A，B，or C to correct response number of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.5 Stroop色词测验指标与MoCA总分及各认知域评分的相关性 卡片A耗时、卡片B耗时、卡片C耗时、SIE正确数、正确数递减率、卡片A耗时/正确数、卡片B耗时/正确数、卡片C耗时/正确数与MoCA总分及视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力评分呈负相关（P＜0.05）；卡片B、C正确数与MoCA总分及视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力评分呈正相关（P＜0.05）；SIE耗时与MoCA总分及视空间与执行功能、语言、延迟回忆、定向力评分呈负相关（P＜0.05），与命名、注意力、抽象思维评分无相关关系（P＞0.05）；耗时增加率、卡片（C-A-B）耗时、卡片A正确数与MoCA总分及视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力评分无相关关系（P＞0.05，见表5）。

表5 Stroop色词测验指标与MoCA总分及各认知域评分相关性分析〔r（rs）值〕Table 5 Correlation analysis of Stroop color word test indicators with scale score of MoCA and its cognitive domain scores

2.6 Stroop色词测验指标对急性脑梗死患者发生PSCI的诊断价值 绘制卡片C耗时、SIE正确数、正确数递减率、卡片C耗时/正确数诊断急性脑梗死患者发生PSCI的ROC曲线，结果显示，卡片C耗时诊断急性脑梗死患者发生PSCI的灵敏度为87.7%，特异度为56.8%，最佳截断值为95.89 s，AUC为0.750〔95%CI（0.663，0.836），P＜0.01〕，约登指数为0.445；SIE正确数诊断急性脑梗死患者发生PSCI的灵敏度为76.2%，特异度为77.3%，最佳截断值为1.5，AUC为0.802〔95%CI（0.730，0.874），P＜0.01〕，约登指数为0.535；正确数递减率诊断急性脑梗死患者发生PSCI的灵敏度为76.2%，特异度为77.3%，最佳截断值为3.02%，AUC为0.796〔95%CI（0.721，0.872），P＜0.01〕，约登指数为0.535；卡片C耗时/正确数诊断急性脑梗死患者发生PSCI的灵敏度为76.9%，特异度为72.7%，最佳截断值为2.36，AUC为0.796〔95%CI（0.718，0.874），P＜0.01〕，约登指数为0.496（见图1）。

图1 卡片C耗时、SIE正确数、正确数递减率、卡片C耗时/正确数诊断PSCI的ROC曲线Figure 1 ROC curve of completion time of card C，correct response number of SIE，decline rate of correct response number，and ratio of completion time for card C to correct response number for diagnosing PSCI

3 讨论

PSCI是急性脑梗死常见的并发症之一，是与卒中和认知障碍的发生及临床防治管理有关的血管性认知障碍，其可不同程度地影响患者的生活质量，甚至缩短患者的生存时间。PSCI患者脑梗死部位不同，各脑区之间的脑网络连接受损程度不同，使得维持信息传递的神经递质（如儿茶酚胺）、胆碱能等传导通路受损［9］，可累及记忆、理解、感知、语言、执行等认知领域，其中执行功能的受损尤为突出［10］。执行功能是指人们成功从事独立的、有目的的、自我负责的行为的能力，包括决策、反应抑制、认知灵活性和工作记忆等认知过程，可协助推理、计划、解决问题、抵抗干扰、分配注意资源、任务转移、工作记忆维持、选择已加工的信息、积极提取记忆信息、调节思维、情绪等［11-15］。SUDO等［10］和BELLA等［16］研究结果显示血管性认知障碍患者的执行功能损害明显，尤其是认知灵活性和抗干扰能力，急性脑梗死患者认知功能损害也有类似表现［17-20］，这可能是因为执行功能很大程度上取决于前额叶背外侧皮质和顶叶皮质，并广泛涉及纹状体、颞叶、海马、基底核、小脑、丘脑、壳核、岛叶、扣带回等脑区，各脑区之间存在复杂脑网络连接［11，21-27］。

MoCA可反映多认知域的认知水平，已广泛应用于认知障碍的早期筛查，但对受试者文化程度有一定要求，操作过程中需不断与受试者进行语言沟通且耗时较长，而急性脑梗死早期患者注意力欠佳，易产生不耐烦情绪，此外肢体活动障碍、听力及视力下降、语言理解能力下降等均会影响测试效果，因此MoCA评估执行功能的灵敏度和特异度有限，不利于早期快速筛查PSCI患者。Stroop色词测验能克服上述不足，仅对色盲、色弱及文盲患者不适合。Stroop色词测验操作过程仅需给予指导语，练习后再测验，操作过程简单易行，并且仅测试单项认知域，耗时短。与TROYER等［28］研究结果一致，本研究也显示Stroop色词测验主要检测抗干扰能力，PSCI患者卡片A、B耗时均较长，提示PSCI患者通过延长竞争反应时间换取更多正确数。同时，PSCI组和NPSCI组患者的卡片耗时均是B＞A，表明PSCI患者对字义处理速度快于对颜色处理速度，因此读卡片C时优先考虑处理字义信息，对颜色命名会产生干扰。PSCI组患者卡片C处理速度和正确数均较NPSCI组患者表现差，表明PSCI患者执行功能受损更明显，抗干扰能力明显下降。

本研究结果显示，年龄与PSCI的发生存在一定的相关性，与既往研究结果一致［29-31］。受教育程度一直被认为是患者认知功能的保护因素［32-33］，但本研究结果中PSCI组和NPSCI组患者文化程度无差异，这可能与本研究排除了文盲患者有关。PSCI组和NPSCI组患者耗时增加率无差异，且均值大于1.0，表明急性脑梗死患者执行功能均有不同程度受损，PSCI患者执行功能损害更严重。除耗时增加率、卡片（C-A-B）耗时、卡片A正确数与MoCA各认知域评分不存在相关性外，其余Stroop色词测验指标均与MoCA总分或其中一个或多个认知域评分存在相关性；且在进一步的ROC曲线分析中，卡片C耗时、SIE正确数、正确数递减率、卡片C耗时/正确数诊断急性脑梗死患者发生PSCI具有较好的灵敏度和特异度。本研究尚存在一定的不足之处，如样本量有限、观察时间较短，今后拟进行更大样本的长期动态的随访观察，以进一步验证本研究结果。

综上所述，急性脑梗死早期PSCI发生率较高，PSCI患者执行功能表现较差，多数Stroop色词测验指标与MoCA各认知域评分存在相关性，在急性脑梗死早期，利用Stroop色词测验诊断PSCI具有较高的灵敏度和特异度，有助于早期快速识别PSCI患者，进而改善患者预后。

作者贡献：张君芳、姜帅、刘艳进行文章构思与设计；赵晓玲、王蕾、刘艳进行研究的实施与可行性分析；张君芳、姜帅、赵晓玲、王蕾、方升、何柳、辜蕊、李立进行数据收集；张君芳、方升、何柳、辜蕊、李立进行数据整理；张君芳负责结果分析、撰写论文；姜帅进行结果分析和解释、论文修订；朱曦参与论文修订，撰写论文；刘艳负责论文修订、文章质量控制和审校，对文章整体负责和监督管理。

本文无利益冲突。