针灸治疗儿童功能性构音障碍临床疗效及对智力结构的影响

张蕊鹂，关丽君

（沈阳市儿童医院，沈阳 110032）

儿童功能性构音障碍（functional articulation disorder,FAD）是指除外构音器官形态及功能异常，且语言发育已达4 岁水平以上，但存在构音错误并呈固定状态，是儿童常见的一种语言障碍。4～6 岁儿童FAD 患病率最高[1]。以往研究[2]结果显示，FAD 患儿常出现智力结构发育不平衡，如患儿智商数在正常范围，但其操作能力、适应性、听觉及感知辨识能力等方面发育落后于同龄正常儿童，随着年龄的增长，部分患儿甚至出现学习困难、注意力缺陷等问题，影响个体沟通交流，也会对其语言发展、阅读与书写的学习产生负面影响。构音障碍是儿童高发的功能障碍[3]。因此，对功能性构音障碍患儿进行临床干预时，除关注发音清晰程度外，仍需对智力结构进行评价及干预，以提高临床疗效，本研究以80 例功能性构音障碍患儿为研究对象进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月－2019 年1 月于我院康复科接受诊治的功能性构音障碍患儿80 例，随机分为观察组与对照组，各40 例。观察组，男26 例，女14 例，年龄4～7 岁，平均年龄（5.15±0.94）岁；对照组，男25 例，女15 例，年龄4～7 岁，平均年龄（5.42±1.03）岁，2 组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准[3]1）构音器官无结构、形态及功能异常；2）听力正常；3）言语发育达4岁以上水平；4）构音错误持续半年以上。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合FAD 诊断标准；2）年龄在4 岁以上；3）1 年内未接受专业的语音训练；4）排除智力低下、听力障碍、语言发育迟缓等患儿。排除标准：排除不接受本研究智力方案患儿。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 对照组患儿予常规语音训练，由我院专门的语音训练师进行，具体方法如下：1）训练师在训练前针对构音障碍评价结果分析错误音类型及语音脉络，以错误频率较高的音为目标音，制定训练方案；2）使用辨音特质训练，让孩童理解语音特征中有位置或方法等对比性；3）运用对比治疗模式,让孩子听辨正确及错误音的不同；4）再以动作模式教导孩童构音时舌头的位置、其他构音器官的搭配、以及构音的方式，并辅以听觉、视觉、触觉的提示诱发单音，逐渐增加语言单位的复杂度（音节一词汇一词组一句子），建立稳定的语音动作，直到患儿可以自我监控语音。在各个练习音节、词汇、词组及句子均须在仿说及自发的层次得到练习。

1.4.2 观察组 观察组在对照组治疗方案的基础上加用针灸治疗，具体方法如下：风池、风府、哑门、翳风、廉泉、承浆、金津、玉液、完骨，局部消毒后在上述穴位部位行点刺手法，运用1 寸毫针，进针深度0.5 寸左右，刺入后捻转3 次，然后迅速出针并用棉签按压；头部选取百会、四神聪、语言区、平衡区等，常规消毒后运用1 寸毫针刺入帽状腱膜层，行针后留针30 min。每日治疗1 次，1 周治疗5 d，30 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。

1.5 观察指标 1）临床有效率[4]：在治疗前后由我院评估室专业医师对患儿进行语音清晰度评价。治愈：语音评估时错误音全部纠正，发音不清晰现象消失；显效：语音评估时错误音大部分被纠正（＞50%），发音不清晰现象明显改善；有效：仅小部分错误音被纠正（10%～49%）；无效：治疗后错误音基本无纠正（＜10%），发音不清晰现象无改善。2）智力结构评价：采用中国韦氏儿童智力量表进行智力结构评价，共2 个量表（言语量表和操作量表），11 个分测验，言语量表包括知识、分类、算术、词汇、领悟、背数；操作量表包括填图、图片排列、木块图案、图形拼凑、编码。

1.6 统计学方法 本研究采用SPSS 17.0 统计软件进行统计处理，计量资料以均数± 标准差（）表示，2 组比较采用t检验，计数资料用率的形式表示，2 组比较采用χ2检验，以P＜0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患儿治疗前后语音错误方式及数目比较 声母构音的错误模式主要包括置换、省略、扭曲等3 种，其中以置换居多，其次为省略，扭曲较少，l、ch、t、c、zh 等音的错误率均超过了70%，治疗结束后各声母构音错误率均较前下降，l、ch、t、c、zh、d、p 等音的错误率处于10%～20%，其余均在10%以下，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 对照组患儿治疗前后语音错误方式及数目比较 对照组患儿声母构音的错误模式与观察组一致，治疗结束后各声母构音错误率均较前下降，但治疗后错误率高于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 2 组患儿治疗后总有效率比较 治疗结束后观察组总有效率为87.5%，对照组为70%，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

2.4 2 组患儿治疗前后智商结构评分比较 治疗前2组患儿总智商、言语智商、操作智商比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组患儿总智商、操作智商均较前提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），言语智商前后比较无统计学意义，对照组患儿前后总智商、言语智商、操作智商比较均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

构音器官是由下颌、唇、舌、软腭、悬雍垂、口腔、鼻腔以及咽腔等器官构成的，其中下颌、唇、舌的运动功能是影响构音的主要因素[5]。构音障碍主要是指在构音过程中，因上述构音器官出现气流方向、压力、速度错误或构音部位错误或构音动作不协调而导致的语音省略或不准确的现象，在临床上可分为功能性构音障碍、器质性构音障碍、运动性构音障碍，其中儿童功能性构音障碍又称发育性发音障碍、发育性语音不清、功能性发音障碍，国外多倾向于使用“言语语音障碍”这一名称，是指构音器官的形态及运动机能无异常，有正常范围的听力，语言发育达4岁水平以上，构音错误呈固定状态。器质性构音障碍指发音器官存在分形态或结构方面的异常，影响发音清晰度，障碍发生部分不同，表现出语音症状也不相同。FAD 在临床上较为普遍，其发病机制尚不明确，可能与构音器官协调功能差有关，主要表现为语音不清晰，错误模式包括替换、省略、扭曲[6]。因FAD 患儿语音不清晰，导致交流障碍，长期发展则易出现心理、情绪等问题，如焦虑、抑郁、自卑等，进一步导致社交狭窄、边缘化[7]。因此，FAD 患儿应尽早行语音纠正，以期在入学前得到完全纠正。

表1 观察组患儿治疗前后语音错误方式及数目比较（n=40） 例（%）

表2 对照组患儿治疗前后语音错误方式及数目比较（n=40） 例（%）

表3 2 组患儿治疗后总有效率比较（n=40） 例

表4 2 组患儿治疗前后智商结构评分比较 分

目前FAD 的治疗以语音训练为主，为提高此类患儿的临床有效率，本研究在常规语音训练的基础上，加用针灸疗法，传统中医疗法的加入，使提高FAD 的治疗效果成为可能。目前，针灸疗法已广泛应用于成人中风后构音障碍、吞咽困难等疾病，但在儿童FAD中运用却较少报道。本研究结果显示，治疗结束后观察组总有效率为87.5%，对照组为70%，且结合2 组患儿治疗前后声母发音错误率，提示增加针灸治疗后可明显提高FAD 的治疗效果。在以往的研究中，无针灸治疗FAD 的报道，但针灸疗法在中风后构音障碍的治疗中发挥重要作用[8]。

中医学早有构音障碍的相关论述，属于“喑痱”“风喑”“风懿”等范畴，如《千金要方》中论述：“风懿者，奄忽不知人，咽中塞窒然，舌强不能言，病在脏腑”。《医学纲目》中论述：“风喑者，以风冷之气客于中，滞而不能发，故使口噤不能言也，与前所谓涎塞心肺同候，此以口噤为瘥耳”。《黄帝素问宣明论方》中云：“喑痱，肾气虚弱厥逆，语声不出，足废不用 ”。其病位在脑，与咽、喉、舌相关。本研究中，从中医基础理论出发，选取风池、风府、哑门、翳明、颊车、天容、廉泉、承浆、金津、玉液，以口周诸穴为主，廉泉位于颈前区，喉结上方，舌骨上缘凹陷中，上行绕唇，为咽喉要道，系阴维脉与任脉的交汇处，可调节阴阳之气，是治疗语言不利的重要腧穴，金津、玉液分别位于舌系带下方的静脉上，左右各一，具有通经活络、调畅气血的作用，完骨系足少阳胆经与足太阳膀胱经交会穴，而膀胱经入脑，针刺完骨具有醒神开窍、通咽利喉的作用，从现代理论分析，上述诸穴下有舌咽、舌下神经分支，针刺后可直接调节舌咽及舌下神经，促进局部的血液运行，直接针刺舌根、咽喉部，也可促进舌咽部肌肉的运动，增强舌咽部肌肉运动的灵活性及协调性，最终纠正构音障碍。

以往研究[9]结果显示，FAD 患儿的智力结构呈不协调发展，如FAD 患儿的精细运动能力、适应性、社交能力、空间感知能力均落后于同龄健康儿童，随着病情的发展，可能出现学习困难、注意力缺陷等问题[10]。FAD 患儿的智商水平是脑功能的体现，大脑左半球功能决定言语智商，右半球功能决定操作智商，但以往研究显示构音阶段为言语产生的第三阶段，该阶段的实现存在双侧辅助运动区的激活，由此可见大脑右半球也与语言的产生有关，有学者推断，FAD 患儿可能由于右侧大脑半球的结构或功能与正常儿童有所不同[11-12]，从而影响了对运动性言语输出阶段的调节，不能形成清晰的言语，导致了PIQ 的滞后。在本研究中，通过针灸结合构音训练对FAD 患儿进行干预，除观察临床疗效外，还对患儿的智商结构改变进行分析，结果显示：治疗结束后，观察组患儿的总智商、操作智商均高于治疗前和对照组，而言语智商变化不大，提示针灸治疗可提高FAD 患儿的操作能力，使智力结构协调发展。2 组患儿治疗后言语智商在均数上较前提高，但差异无统计学意义，其原因在于FAD 患儿以发音不清晰为主，而知识、分类、算术、词汇、领悟、背数等水平均正常，因此提高程度不大。本研究选取的头部诸穴均位于大脑皮层的额叶、颞叶、枕叶及感觉区等颅外头皮相关区域，与智力、情感、记忆、视听觉等有关，针刺头部诸穴刺激大脑皮层，唤醒脑细胞，促进脑细胞的发育成熟，进而提高功能。