清热利湿通腑法联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎

陈剑明，王丙信，刘 洋，连 博，韦重阳，徐霄龙，郭玉红，刘清泉*

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中国人民解放军陆军第81 集团军医院，河北 张家口 075000）

胆源性胰腺炎是胰腺炎中常见的类型，病因主要为胆总管结石嵌顿、胆道蛔虫、缩窄性乳头炎等[1]。随着现代消化内镜的应用和创新，使用十二指肠镜进行内镜下微创治疗本病，如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），开始代替传统手术和逐步取代腹腔镜治疗[2]。中医药在长期治疗急性胰腺炎具有丰富的经验，也取得了较好的临床疗效[3]，本研究拟在常规治疗和ERCP治疗的基础上，对肝胆湿热证急性胆源性胰腺炎联合中医清热化湿，利胆通腑的组方治疗，分析联合治疗方案对急性胆源性胰腺炎的疗效，以期为今后中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎提升临床疗效提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年4 月－2017 年10 月中国人民解放军陆军第81 集团军医院（原解放军251 医院）消化内科住院病人127 例，按随机数字表法分为联合组和对照组。联合组63 例，男32 例，女31 例，年龄32～78 岁，平均年龄（56.41±18.03）岁；病程1～3 d，平均病程（1.31±0.54）d，高血压病16 例、冠心病8 例、胆囊结石术后13 例、糖尿病12 例、脑梗病10 例、肺气肿9 例、消化道溃疡11 例、慢性肾炎6 例。对照组64 例，男39 例，女25 例，年龄34～75 岁，平均年龄（55.92±17.64）岁；病程1～3 d，平均病程（1.42±0.68）d，高血压病15 例、冠心病10 例、胆囊结石术后15 例、糖尿病14 例、脑梗病13 例、肺气肿8 例、消化道溃疡13 例、慢性肾炎4 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断与排除标准 疾病诊断标准，伴有胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的诊断标准，在急性胰腺炎的症状、体征、实验室（血清淀粉酶、血清脂肪酶、尿淀粉酶）以及腹部CT 和或腹部超声检查确诊的基础上，需满足以下其中1 项条件：1）主要以腹痛，发热，黄疸，感染等胆管炎临床症状；2）持续性的胆道梗阻，其中血清结合胆红素＞5 mg/dL，或86 μmol/L；3）病情进展，腹痛加重，白细胞计数持续上升，生命体征不稳和恶化；4）腹部CT 和或超声可见胆总管有结石嵌顿。肝胆湿热证诊断标准，需具备以下主症2 项和次症2 项：主症，脘腹胀痛、大便黏滞不通；次症，发热、身目发黄、胸闷、烦躁、口干口苦、小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数[4-5]。排除标准，急性坏死性胰腺炎、重症胰腺炎以及非胆总管结石导致的急性胰腺炎患者、无法耐受或不接受内镜微创手术、心肺功能不全、血凝异常、孕妇以及精神失常患者不纳入本研究。

1.3 仪器与手术材料 日本奥林巴斯电子十二指肠镜（Olympus 奥林巴斯EVIS LUCERA 电子十二指肠镜JF-260V），奥林巴斯PSD-30 高频电烧装置一套[奥林巴斯医疗株式会社，国食药监械（进）字2011 第3253270 号]，括约肌切开高频电刀[波科国际医疗贸易（上海）有限公司代理，国食药监械（进）字2008第3253025号]，造影导管[美国威尔逊-库克医学公司，国药管械（进）字2001 第3660265 号]，cook 斑马导丝HWS-035150（武汉涵乐康医疗代理），球囊扩张导管，一体式取石/碎石网篮[美国波士顿科学公司，国食药监械（进）字2009 第3221703 号]，塑料支架[美国波士顿科学公司，国食药监械（进）字2010 第3461060 号]，鼻胆引流管[广州市景达斯医疗器械有限公司代理，国食药监械（进）字2009 第3661708 号]。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规治疗 2 组依据指南予对症抑制胰腺分泌、抗感染、平衡电解质、保肝降酶、解痉止痛、饮食控制等综合治疗[4]。

1.4.2 对照组ERCP 手术方法 1）胰腺炎的基础处理：病人入院后均需完善心电图、胸片、腹部核磁检查定位、腹部ERCP 检查；完善血尿便常规、肝肾功、血凝检测、心肌酶谱、乙肝丙肝梅毒艾滋等化验。饮食予术前12 h 禁食、水。术前药物先予抑制胰腺分泌、抑酸护胃、抗感染、平衡电解质等补液治疗。签署微创治疗及ERCP 检查知情同意书。2）微创操作：微创手术于确诊后尽快安排为原则，一般在入院72 h 之内。患者俯卧位，术前30 min 均予山莨宕碱5 mg 肌注和安定注射液5 mg 肌注，以减少胃肠蠕动和患者躁动。对高龄病人进行心电监护。治疗时，根据患者的检查初步结果，对于不同病因类型的胆源性胰腺炎予不同处置，如良性缩窄性乳头炎行乳头括约肌切开＋塑料胆管置入引流；胆总管蛔虫行蛔虫拖出＋塑料胆管置入引流；胆总管结石行乳头括约肌切开＋网篮取石 ＋塑料胆管置入（必要时）引流。国内有文献[6-7]报道，在十二指肠乳头切开治疗后植入鼻胆引流管，但本研究不进行此操作，单纯给予塑料支架置入引流治疗。3）可疑恶性病变的处理：对十二指肠镜下观察怀疑胆总管壶腹部或十二指肠乳头恶性病变者，在使用活检钳进行典型组织取材送检后，予对症鼻胆管植入引流减黄，待病理明确后，请普外科会诊，在胰腺炎治愈后择期给予外科手术治疗。4）术后处置：术后绝对卧床24 h，继续禁食水、抑制胰液分泌、维持水电酸碱平衡、抗感染、心电监护；注意鼻胆引流管中引流液的颜色、量；每日复查或隔日复查血常规、血淀粉酶、血液生化。5）不良事件的处理：对于术中切口大出血者，予喷洒冰盐水+去甲肾上腺素（或矛头蝮蛇血凝酶），必要时使用钛夹止血。术中诱发心率增快、心律严重不齐者，酌情停止手术操作。操作过程中虽无严重心肺功能异常，但患者不能耐受且拒绝继续治疗者，停止手术操作。

1.4.3 联合组治疗方法 在常规治疗和对照组治疗基础上的第2 天，予大柴胡汤合龙胆泻肝汤辨证加减治疗。方药组成：柴胡25 g，黄芩15 g，厚朴10 g，枳实10 g，金钱草15 g，白芍15 g，龙胆草15 g，炒栀子10 g，茵陈蒿25 g，郁金15 g，海金沙20 g，鸡内金20 g，生大黄10 g，车前子（包）25 g，生甘草10 g。加减：黄疸、热毒炽盛，加蒲公英30 g，败酱草15 g，紫花地丁15 g；大便黏滞或干结加生大黄15～20 g，槟榔20 g。呕吐严重加紫苏梗15 g，竹茹10 g。每日2次，每次150 mL，温服，于ERCP 术后第2 天开始口服或鼻饲注入，连续4 d 为1 个疗程。

1.5 中医证候疗效评定标准 参考《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[4]进行评价：尼莫地平评分法，所有症状分4 个等级：无，轻、中、重，主证对应分值为0、2、4、6 分，次证对应分值为0、1、2、3 分。疗效指数=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈，临床主要症状和体征基本消失或消失，疗效指数≥95%；显效，临床主要症状和体征明显改善，疗效指数≥70%；有效：临床主要症状和体征明显好转，疗效指数≥30%；无效，临床主要症状和体征无明显改善，或加重，疗效指数＜30%。

1.6 疾病疗效判定标准 参考《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[4]进行评价：痊愈，轻症患者治疗5 d 后症状、体征基本消失，实验室指标（血清淀粉酶）以及影像学检查（腹部CT）变化基本恢复正常；重症患者在治疗10 d 后达到以上评价标准。显效，轻症患者治疗5 d 后症状、体征明显的改善，实验室指标（血清淀粉酶）以及影像学检查（腹部CT）变化明显出现改善；重症患者在治疗10 d 后达到以上评价标准，且合并症基本消失，APACHE-Ⅱ（急性生理与慢性健康评分）评分降低＞50%。有效，轻症患者治疗5 d 后症状、体征有所好转，实验室指标（血清淀粉酶）以及影像学检查（腹部CT）较前有所改善；在治疗10 d 后APACHE-Ⅱ评分降低30%～50%。无效，轻症患者治疗5 d后症状、体征以及实验室指标（血清淀粉酶）以及影像学检查（腹部CT）未见好转，甚至加重；重症患者在治疗10 d 后症状、体征、生化检查和影像学检查未见好转，APACHE-Ⅱ评分＜30%。病死，患者病情持续恶化，经救治无效而导致病死。

1.7 观察指标 记录治疗前，治疗后第5 天血清淀粉酶（serum amylase,AMS）、血常规（白细胞计数）及肝功能[天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase,ALT）、总胆红素（total bilirubin,TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（γ-GGT）]，以及术后并发症情况。

1.8 不良事件 记录患者心肺功能变化，术后出血，肝肾功损害等并发症。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计，采用描述性统计，以例（%）表示；组间比较采用配对t检验分析，以均数±标准差（）表示。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组内镜下胆源性胰腺炎病因及治疗情况比较 一次性成功治疗操作时间联合组（22.0±3.4）min，对照组（21.3±3.2）min。余见表1。

2.2 2组治疗前后血液与生化指标变化比较 见表2。

表1 2 组内镜下胆源性胰腺炎病因及治疗情况比较 例

表2 2 组治疗前后血液与生化指标变化比较（）

表2 2 组治疗前后血液与生化指标变化比较（）

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.3 2 组中医证候疗效评价比较 见表3。

表3 2 组中医证候疗效评价比较 例

2.4 2 组临床疗效结果比较 见表4。

表4 2 组临床疗效结果比较 例

2.5 2 组不良反应发生情况比较 见表5。

表5 2 组不良反应发生情况比较 例

2.6 2 组不良事件报告 除上述操作的并发症，未见心脑血管病意外或病死意外。因本研究以轻症或中度急性胆源性胰腺炎为主，故均能顺利完成ERCP 微创手术。对于十二指肠乳头占位明显，单纯进行异常组织活检，治疗后依据患者的病理变化，必要时转外科手术治疗。

3 讨论

胆源性胰腺炎系因胰胆管共同通道梗阻，致胆汁返流入胰管激活胰酶引起“自身消化”，梗阻时间越长，胰腺炎症越重。故一旦明确诊断，宜早期实施侵入性治疗。研究[8-10]报道认为急性胆源性胰腺炎在其发病的72 h 内予内镜下治疗取得较好成效，而对伴随急性化脓性胆管炎患者先行鼻胆管引流（ENBD）解除梗阻亦可获较好疗效[11]，故提示临床诊治时早期内镜干预，对提高急性胆源性胰腺炎的治疗预后具有重要意义。临床上，本病治疗方式由内科保守到外科的早期手术干预、甚至胰腺切除，以及各种个性化的诊治，但一定程度上其病死率未能有效改善。中医药依据胰腺炎症状体征，认为本病归属于“腹痛”“胃痛”“脾心痛”等范畴，认为情志不遂，或嗜食肥甘厚腻，导致肝郁气滞，疏泄失职，聚生湿热，瘀滞胆道，日久郁积成泥或化石，或为癥葭，瘀阻胆道，或肝胆湿热，脾胃气机不畅、腑气不通，故可出现不通则痛。中医药通过疏肝解郁、清利肝胆湿热、通腑泄热治法治疗，收效良多[12-14]。基于中医和西医均报道治疗疗效显著的基础上，提出能否通过中西医结合，既发挥西医的优势，又能体现中医以人为本的个性化治疗来提高疗效。但目前极少见有关中医药联合内镜下微创治疗急性胆源性胰腺炎的相关报道，缺乏相应的临床研究数据，对临床的推广受到限制。

本研究结果表明，一般资料中可见导致胆源性胰腺炎的病因中以胆总管下端结石为主，少数为占位性病变所致，现阶段人民卫生水平和生活质量的提高，有关蛔虫所致极少见；切开治疗后2 组大部分病例均给予了支架置入以胆汁流出通畅。2 组微创治疗平均时间基本相同。在中医证候疗效评价方面，联合组的有效率为90.5%，优于对照组的81.3%（P＜0.01），提示联合组治疗疗效优于对照组的单纯ERCP 治疗。在疾病疗效评价方面，联合组的有效率为87.3%，优于对照组的76.6%（P＜0.01），提示联合组治疗疗效优于对照组的单纯ERCP 治疗。对于重要血生化指标的改善方面，联合组对于改善AST、TBIL 和γ-GGT的效果明显优于对照组（P＜0.01）。其它生化指标联合组的改善效果虽优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。有关并发症或不良事件方面，腹痛和切口出血在2组的并发症最常见，其次是术后感染。2 组术后并发症的总发生率分别为联合组66.7%，对照组65.6%。

本研究结果提示，ERCP 对解除胆总管梗阻导致的急性胰腺炎具有显著效果，这与文献报道术后解除梗阻，可以较快降低转氨酶指标，使病情得到缓解相一致[15-16]。同时配合具有清热利胆通腑泄热功效的大柴胡汤联合龙胆泻肝汤可以起到增效作用，其机制可能为ERCP 微创是以解除梗阻为目的，而中药可以促进胆汁排泄来发挥清热利胆和通腑泄热有关。此外，微创治疗后临床并发症较多，研究[17-18]提示内镜微创治疗虽具有时间短、愈合快、经济实惠等优势，但诸如出血、穿孔、加重或诱发胆管炎、加重或诱发胰腺炎、心律失常等并发症亦较常见，提示在临床实际诊疗中，注意术前的检查化验的筛选，避免在操作过程中诱发患者出现并发症或加重已有基础性疾病。