糖尿病前期中西医治疗进展

唐 程，朴春丽，王 丽，陈 烁

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518034）

随着现代化进程加快，以糖尿病为首的多种代谢性疾病的发生率和死亡率也随之增加，并逐渐成为影响全国乃至全球的公共卫生问题。目前世界范围内有近2.8 亿的糖尿病前期人群，预计到2025 年这一数字将增长至3.96 亿[1]。据2017 年国际糖尿病联盟（IDF）发布的数据显示，我国糖尿病患者数量已超过1.14亿，位于全球之首[2]，糖尿病前期的患病率更是高达35.7%，中国目前已成为糖尿病流行大国[3]。

1 糖尿病前期中西医研究概述

糖尿病前期（PDM）是指尚未达到糖尿病诊断标准，介于正常糖耐量与糖尿病之间的血糖异常状态，这一状态包括空腹血糖受损（IFG）以及糖耐量异常（IGT）两种类型[4]。关于糖尿病前期的治疗，西医以口服降糖药为主，中医则从治未病、脏腑辨证等角度出发，以口服中药为主，辅以中医特色非药物疗法，针对疾病的不同阶段辨证施治，精准治疗。西医认为，糖代谢异常发生的原因主要在于胰岛素抵抗以及胰岛素分泌功能发生异常，但二者在机制上则略有不同，IFG 在糖负荷后早期胰岛素分泌功能尚未出现问题，多以空腹血糖异常较为多见。IGT 则与外周胰岛素抵抗有着密切联系，在糖负荷状态下，早期胰岛素分泌功能减退，常出现餐后血糖异常[5]。除此之外，糖尿病患者的诸多炎症指标均可能存在异常并直接导致糖脂代谢紊乱，从而引起胰岛素抵抗[6]。中医认为，“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅，……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”（《素问·奇病论》）。先天禀赋不足、后天饮食不节、情志失调导致脾虚失运、内热自生是本病的基本病因病机。在传统医学领域，糖尿病前期这一疾病尚无专属病名，根据其症状、发展规律与疾病特点通常将其归为“脾瘅”“食郁”范畴。仝小林院士认为脾瘅的核心病机在于“中满内热”[7]，多食肥腻甘美之品日久可导致脾虚不运、痰湿内阻、六郁和经络阻滞，痰湿内阻和痰瘀互结是糖尿病前期发生和发展的重要病机[8]。《圣济总录》云：“脾瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴”。进一步描述了在发展为消渴之前，病人以口中发甜为主要表现，得不到及时、针对性的治疗，日久转为消渴。

2 糖尿病前期生活方式干预疗效

随着生活节奏的加快，快餐饮食、加班熬夜、精神压力大等亚健康生活常态使当代年轻人的一系列指标出现异常，高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖等常见代谢性疾病日益呈年轻化趋势。糖尿病前期作为可逆阶段，亟需引起当代中青年群体的高度重视。控制饮食、加强运动、积极减重等一系列生活方式的改变是延缓糖尿病前期转化为糖尿病最简单、最有效的方法。

一项为期18 个月针对阿拉伯成年人的干预研究显示，经过强化干预后糖尿病前期逆转率达到52.1%，远高于一般生活方式干预的30.6%，这表明有针对性的调整生活方式对糖尿病前期的逆转具有一定效果[9]。朱小伶[10]对糖尿病前期人群进行随访调查，结果显示采用生活方式干预对药物治疗效果可起到辅助作用，进一步延缓向糖尿病转化。研究发现糖耐量异常患者通过增加蔬菜的摄入，减少酒精和单糖的摄入，适当增加运动量、积极减重可有效降低糖尿病发生风险[11]。饮食习惯、吸烟、饮酒、运动、睡眠等生活方式与健康具有明确相关性，提示有效的生活方式干预可维持和改善糖尿病前期人群的生活质量[12]。

3 西医治疗

糖尿病前期治疗的一线用药主要为双胍类、α-糖苷酶抑制剂，其代表药二甲双胍和阿卡波糖在长期应用中已被证实具有较高安全性[13]。与此同时，二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、盐酸小檗碱等也被证实对于PDM 向糖尿病的转化过程中具有延缓作用。

3.1 二甲双胍 二甲双胍不仅能够减少肝葡萄糖吸收、改善胰岛素抵抗，还可以通过改变肠道菌群从而维持和调节糖代谢平衡[14]。此外，二甲双胍调节肠道菌群的机制还能起到间接促进GLP-1的分泌的作用[15]。2019 年ADA 糖尿病医学诊疗标准再次推荐，二甲双胍可作为预防糖尿病前期进展为2 型糖尿病的首选药物[16]。HOSTALEK U 等[17]对686 例糖尿病前期患者进行了二甲双胍对血糖影响的非介入性观察研究，经过12 周给药，43%的受试者空腹血糖恢复至正常水平。

3.2 α-糖苷酶抑制剂 α-糖苷酶抑制剂的作用对于餐后血糖的降低方面较为突出。梁松等[18]采用阿卡波糖对76 例T2DM 患者发生糖耐量异常的一级亲属胰岛素抵抗情况和胰岛β 细胞功能进行研究后发现，经过治疗，该人群2 hPG、2hINS、HOMA-IR 明显降低，HOMA-B 明显升高。闫朝霞[19]发现，严格生活方式干预联合口服阿卡波糖，对于血糖、血脂水平降低效果显著，且在糖尿病的转化率方面也有正向反馈。

3.3 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂通过抑制DPP-4 活性，减缓GLP-1 的降解从而发挥降糖作用，这一类药物相较于胰岛素、胰岛素促泌剂低血糖风险更低，且具有血糖波动小的优势。目前市面上有超过十种DPP-4 抑制剂，该类药物无明显胃肠道不良反应，患者接受度高且对于体重影响小，近年来在2 型糖尿病的治疗应用广泛[20]。李萍等[21]通过相关研究发现，西格列汀可能在一定程度上改善胰岛素抵抗，使胰岛功能得到部分恢复，从而避免和延缓糖尿病前期向糖尿病的发展。

3.4 GLP-1 受体激动剂 GLP-1 类似物在促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌的同时还可以促进胰岛β细胞的修复及再生，减少β 细胞的凋亡，具有降血糖、心血管获益、调节免疫、减重等多靶点保护作用[22]。FERJAN S 等[23]针对26 名患有肥胖症和多囊卵巢综合征的女性，13 名NGT 以及13 名IGT 女性进行OGTT试验并检测其胰岛素和GLP-1 水平，结果显示GLP-1 反应受损与多囊卵巢综合征合并肥胖症的糖尿病前期相关。

3.5 盐酸小檗碱 盐酸小檗碱的主要作用机制表现在抑制α-糖苷酶活性、抑制碳水化合物分解吸收、降低餐后血糖等，可起到与阿卡波糖相似的降糖效果。赵建强等[24]通过对黄连提取物小檗碱干预糖尿病前期人群的观察和研究，发现患者口服小檗碱后多数有良好的降糖作用，糖调节受损逆转为正常糖耐量的比率高达78.13%，且小檗碱降低餐后血糖尤为显著，与此同时相较于阿卡波糖，腹胀、排气等胃肠道不适症状明显更低。

4 中医治疗

4.1 治未病理论防治糖尿病前期 《素问·四气调神大论》中提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。现代研究表明，糖尿病具有一定的遗传倾向及环境易感性，家族史、不良饮食习惯、缺乏运动人群发生糖尿病的概率更高。因此，对于饮食起居、精神情志的调摄就显得尤为重要，这也是治未病理论中“未病先防”思想的重要体现[25]。由于糖尿病前期人群的相关临床症状大多轻微、隐匿甚至尚未出现任何症状，因此针对该人群的干预，首要目标便是针对指标，积极逆转已经出现异常的血糖，尽可能延缓疾病的进展。曹春梅等[26]采用中医治未病健康管理策略对糖尿病前期人群施以定期随访、辨证分型、中医特色治疗、健康管理等干预手段，结果显示治未病健康管理组在血糖、发病率等方面均高于对照组，充分体现了“既病防变”这一中医治未病理论的精髓。

4.2 态靶因果辨治方略

4.2.1 宏观调“态”仝小林院士经过多年临床实践，创造性的提出“态靶因果”辨治方略，并将从起始阶段开始的糖尿病前期至终末阶段的糖尿病并发症期这一动态过程概括为“郁、热、虚、损”四个阶段[27]，糖尿病前期为“郁态”，郁久不化，不经及时疏解，进一步发展为糖尿病早中期的“热态”，热邪壅滞不解耗气伤阴则会进一步发展至中后期的“虚态”，虚久久病入络，损伤络脉最终到达“损态”。由此可见，从糖尿病前期这一起始阶段开始重视“调态”，对于延缓疾病的发展，避免不良预后具有重要意义。

4.2.2 微观打“靶”在调“态”的基础上有的放矢的精准打“靶”对于患者症状的改善，指标的好转，病理状态的改变可起到积极的推动作用，“靶点”主要包括疾病靶、症状靶、指标靶[28]，随着中药药理研究的不断深入，单味药、复方在疾病治疗过程中所发挥的作用早已不再停留在理论阶段，更多的细胞、分子层面的深入研究使诸如单味药黄连、黄芩降糖，天麻、杜仲降压，威灵仙、萆薢降尿酸得到了科学证实。目前针对于糖尿病前期的微观“靶向”研究尚缺乏相关研究基础的支撑，值得进一步深入探索。

4.3 脏腑辨证

4.3.1 从“脾”论治 脾为后天之本，气血生化之源。脾为胃行其津液，脾失健运，完谷不化；气机升降失常，湿热内生，发为脾瘅[29]。过食肥甘、久坐少动影响脾之运化水谷、运化水液的功能，运化失司，痰、浊、瘀、热等邪气蕴结交织，得不到及时排出而化为毒，是诱发糖尿病前期的重要因素。《灵枢·本脏》中提到：“脾脆则善病消瘅易伤”，则指出脾虚、脾不健运等脾的功能失调可进一步导致消渴的发生。故而从“脾”论治糖尿病前期，通过运脾、助脾、健脾等治疗原则，可发挥良好的治疗效果[30]。刘佳等[31]采用健脾益气法作为治疗原则，对糖尿病前期人群的相关症状以及血糖、糖化等指标进行干预，发现该治疗法则可发挥良好作用。

4.3.2 从“肝”论治 肝为刚脏，主疏泄，可调达一身之气，情志失调、喜怒无常，致肝气郁滞，气机升降失调，肝的疏泄功能失常引起“毒”的堆积以及络脉阻滞导致致病之邪气无法正常排出体外。朴春丽教授结合多年从“肝”论治糖尿病的临床经验积累，基于“毒邪”理论确立的解毒通络调肝方，经过多年临床实践发现可有效改善T2DM 患者的炎症状态及胰岛素抵抗情况，尤其针对肥胖T2DM 患者效果显著。该方调达气机，解毒开郁，不仅防止糖尿病进一步发展，同样适用于阻遏糖尿病前期的进展[32]。

4.4 气血津液辨证

4.4.1 从“郁”论治“郁”是食、气、火、痰、湿、血六郁与虚联合作用的结果，这一阶段的患者多以肥胖为普遍特征[33]，“六郁”相兼为病，以食郁为核心，由食郁而生气滞、痰阻、水湿、内热等其他郁证表现，最后产生血郁；食郁、痰郁、湿郁和热郁主要在中焦，而气郁、血郁则影响全身[34]。除此之外，情志郁久不畅可致肝气郁结，肝气乘脾，肝脾失调，脾失健运生湿，湿郁化热，五志过极化火，火热偏盛则伤阴而致消渴，这也进一步体现了情志因素在消渴病发病中的重要作用。

4.4.2 从“虚”论治 《灵枢·五变》中有云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。体现了五脏功能虚损是消渴病发生、发展的重要因素，其中由于肾为先天之本，脾为后天之本，肾主藏精，脾主运化，肾虚则先天禀赋不足，脾虚则气血津液运行失常，故肾虚、脾虚是糖尿病前期的重要发病基础[35]。

4.5 纠正偏颇体质 《中医体质分类与判定》标准将人群中的体质类型分为包括气虚质、阴虚质在内的九种体质类型[36]。多项研究支持在糖尿病前期这一群体中痰湿质和气虚质这两种类型较为常见，而气虚、气郁则是较常见的糖尿病前期诱发因素[37]。宋金岭等[38]分析了120 例糖尿病前期人群的中医体质类型，结果显示该样本量中痰湿、湿热、气郁、阴虚等体质类型占据较大比例。

4.6 其他疗法

6.6.1 针灸治疗 现代医学研究不断证实针灸对于改善胰岛素抵抗、保护胰岛β 细胞功能具有明确作用，同时对于糖尿病、糖尿病并发症及IGR 有较好的临床疗效。史丽伟等[39]通过研究发现，采用针灸对于糖调节受损人群进行干预，选取穴位以特定穴尤其是五输穴、背俞穴居多。苏苇等[40]在基础干预的同时采用电针及针刺耳中治疗糖尿病前期，结果显示经过3 个月治疗患者的空腹血糖水平得到了有效降低，明显优于对照组。

4.6.2 耳穴压豆治疗 陈琳等[41]探讨在调整生活方式基础上联合耳穴压豆疗法对于糖尿病前期人群的预防效果，发现在这一手段的干预下，糖尿病期人群的血糖及血脂水平得到了有效改善。吴春红等[42]以糖尿病前期人群为对象，以健康教育管理干预为基础，对照组加用耳穴压豆治疗，结果显示以胃区、内分泌区、三焦区、胰腺区为主进行耳穴压豆治疗可有效改善患者胰岛素抵抗和糖耐量异常情况。

4.6.3 中成药治疗 蔡静等[43]以糖尿病前期人群作为观察对象，在一般生活方式干预基础上加用津力达颗粒，结果显示服用津力达颗粒的受试者其糖代谢紊乱情况及胰岛素敏感性均得到了纠正和改善。一项关于天芪降糖胶囊对于糖尿病前期疗效的Meta 分析共检索了相关文献500 余篇，结果显示该药可延缓糖尿病前期患者转化为糖尿病[44]。

5 小结

虽然西药可以通过多种途径发挥降糖作用，但其作用靶点相对单一，且在代谢过程中所产生的肝肾负担及临床不良反应使不少尚处于疾病初期，对于疾病缺乏重视的患者心有所忌，从而延误治疗的最佳时机。中医药对于糖尿病前期的干预和治疗有着相对完善的理论体系，近年来对于中药复方及单味药的深入研究也不断证实具有降糖、保护胰岛β 功能、延缓胰岛β细胞衰竭的作用，且中医药具有作用靶点广泛、疗效显著、不良反应少等优势。近年来关于联合针灸、理疗等手段治疗糖尿病前期不断被证实具有协同增效作用，患者接受度高、依从性好等优势逐渐显露，随着指南的不断完善，关于糖尿病一级预防的路径和标准日益成熟、规范，为中医药手段防治糖尿病提供了更加丰厚的基础。

与此同时，中医药的国际影响力虽逐年攀升，但距离引领国际用药趋势仍有较大距离，中医在糖尿病前期的治疗中具有丰厚的潜藏价值，需要当代中医人在继承传统医学理论精华的同时积极发挥创新能动性，打破原有格局，冲破瓶颈，拓宽道路，推动现代药理学研究成果回归于临床，探索和发掘中医中药治疗手段在治未病领域尤其是在糖尿病的防、控中发挥更加强有力的作用。