隆鼻术失败类型及相关因素分析

罗 征，岳 鑫，李 钢

(1.天津市职业病防治院（天津市工人医院）耳鼻咽喉头颈外科，天津，300011；2.天津医科大学第二医院整形与医疗美容科，天津，300211）

隆鼻术是较常见的美容手术。患者对手术效果的期望值较高。鼻部形态与鼻骨的高矮、软骨发育的程度、鼻部脂肪的厚薄有关[1]。影响隆鼻术效果的因素很多，术后容易出现并发症，并导致不同程度的鼻部形态畸形[2-3]。隆鼻术被整形医师认为是易于学习，但操作过程仍需小心谨慎的美容手术[4]其术后临床并发症是不容忽视的问题。本文就常见类型的隆鼻术后并发症进行原因分析并探讨合适的处理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析天津市职业病防治院耳鼻喉科及天津医科大学第二医院整形与医疗美容科，近5年来门诊隆鼻病例共423例,其中男性121例,女性302例，年龄18～59岁，采用开放性隆鼻术者256例，采用闭合性隆鼻术者167例。

1.2 术后行二次手术指证

①术后出现鼻尖鼻背红肿，持续时间超过3个月者；②术后3个月仍出现明显歪斜，患者外观不满意者；③术后出现明显瘢痕增生，术后6个月仍不见明显缓解者；④术后任何时间出现皮肤破溃伤口反复不愈合或假体外露者；⑤术后3个月后，出现鼻外形改变，如从笔直的鼻背变为C型或S型鼻背者[5]。

2 结果

423例手术者中共出现不理想效果需要重新修整者84例，并发症发生率为19.85%。并发症种类如表1。

典型案例1：患者，女性，26岁，隆鼻术后半年外观不满意入院。入院查体可见鼻背部仍低平，鼻键石区附近可触及假体，鼻尖鼻小柱可见假体下移位可触及假体边缘，其表面皮肤变薄，入院后行鼻假体取出术，同时行耳软骨移植，制备成鼻中隔延伸移植物，鼻小柱支撑移植物，及帽子盾牌移植物，鼻尖部完全由自体软骨搭建，鼻背部另取假体制备成柳叶状填充于鼻骨骨膜上，同时缝合边缘固定，防止其再次移位。术后患者满意如图1.

典型案例2隆鼻术后假体歪斜半年入院。入院查体可见鼻背部高耸，正面观鼻向右侧歪斜，可触及假体，鼻背可见假体位置不正形成的驼峰，入院后行鼻假体取出术，可见假体较长。同时行耳软骨移植，鼻背部另取假体制备成柳叶状填充于鼻骨骨膜上，同时缝合边缘固定，防止其再次移位。取耳软骨制备成帽子盾牌移植物，填充鼻尖，术后患者满意如图2.

3 讨 论

3.1 假体歪斜

本研究中假体歪斜37例，发生率8.74%，鼻假体偏斜,一般为上端向左侧偏移,下端多移向右侧。其原因主要与鼻部的解剖特点有关，闭合式隆鼻是临床常用方法，切口多采用右鼻孔侧边缘切口,手术医师一般为右利术者，如此腔隙分离所致。第二假体的植入层次也有问题，鼻根部位分离应该位于鼻骨骨膜浅层，期间有明显间隙，假体位于此层次固定稳妥，不良易发生偏斜。第三，假体长短也会导致偏斜，假体过长是倾斜的重要原因[6]。

在首次手术操作中，术者应先分离鼻小柱腔隙，后将器械从此位置开始、保持正中位置紧贴鼻骨正中向上分离[7],两侧分离范围要一致,分离腔隙要够大,尤其是鼻翼部,掌握剥离平面,须紧贴鼻翼软骨表面。开放性隆鼻术，应将假体缝合固定，以防假体移动[8-10]。必要时行软骨移植术，填充缺损。同时手术后早期应防止触摸和碰撞。

3.2 术后外观不良

病例总数本研究中多种因素导致的术后外观不良共28例，发生率6.61%。其表现如鼻部皮下出现鼻背部活动漂浮,皮肤透光;鼻梁外观过高或过低;鼻尖低、或鼻尖触及假体，鼻孔朝上,触摸鼻部皮肤有凹凸不整感等[11-13]。

术后外观不良主要与鼻假体的选择、雕刻以及置入有关，同时也与术者审美观欠佳、手术经验不足及患者要求不一有关。术中注意剥离层次应在骨膜下，特别是鼻根部，如果置入位置过浅，术后易造成假体移位，有漂浮感。剥离隧道时动作要轻柔，一定在同一层次剥离，如层次不一致，造成夹层或假道；假体如果位于皮下层或骨膜深层，会使鼻背外观过高或过低，同时皮肤表面凹凸不平，甚至可以触摸到假体边缘；术中要注意在中线剥离，避免术后假体歪斜[14]。

如果鼻尖较低、触及假体，或鼻头圆钝、鼻孔朝上，可采用鼻尖成型术，去除部分多余的软组织，将原鼻翼软骨，或移植软骨作为鼻中隔延伸和鼻小柱支撑移植物向中间悬吊缝合，利用去除的软骨或从耳郭后取一小块自体软骨垫于鼻尖，进一步改善鼻尖形态。切忌单纯用硅胶假体硬撑起鼻尖，这样极易造成鼻尖部皮肤破溃，假体露出，给后期修复造成极大困难。

3.3 感染和假体外露

本研究中发生感染和假体外露共10例，发生率为2.36%。术后感染分为切口感染和腔隙感染。两者与假体外露密切相关。引起的原因有：(1)缺乏无菌无创操作、消毒不严。(2)局部积血积液。对腔隙积脓者，应立即取出假体彻底引流，应用抗生素治疗。对鼻翼缘切口感染少许假体外露者，可行剪除少许假体，修剪感染边缘二期缝合的办法。但此举要慎重，有时会引起鼻外形不佳[15-17]。(3)假体材料选择不当：鼻整形术中常用的移植物材料有人工材料和生物材料。人工材料包括硅胶、膨体、Medpor等；生物材料主要包括自体移植物和异体移植物。自体移植物组织相容性好、感染风险低、不易外露，为许多鼻整形术的首选。鼻整形术中常用的自体移植物包括鼻中隔软骨、耳郭软骨和肋软骨。有研究表明，单纯使用假体置入人体后会作用于软骨及其他骨组织，导致机体对骨、软骨组织的吸收，从而影响远期效果。而对一些鼻部修复手术患者的随访发现：感染、鼻小柱切口愈合不良等问题大多出现在使用过假体的鼻整形术患者。在手术过程中，增加自体软骨用量，可以明显降低感染、移植物外露的发生率，增添较多的自体软骨，能弥补假体的不足，在后期愈合过程中能够很好地与周围组织相融，使之结构更加稳定，减少移位、下垂等问题的发生。

表1 隆鼻并发症类型及数量

图1，隆鼻术后外观不良

图2 隆鼻术后假体歪斜

3.4 术后血肿或肿胀时间过长

本研究中术后血肿或肿胀时间过长共4例，发生率为0.92%，是手术不满意的主要原因。一般隆鼻术后5～7 d基本消肿，鼻背部不适感也多于半个月内消失，2 周以上的肿胀明显或皮下瘀血者常见的原因有：(1)术中损伤过大，如假体的反复抽取，重复多次的分离等。(2)分离腔隙时未紧贴鼻骨，而是在鼻背深筋膜上层或者分离过宽，导致内眦血管的损伤[18]。(3)术中止血不彻底。(4)术后患者平卧时间过长，引流不充分。(5)女性在月经期间手术等。如能明确原因者应适当应用抗生素治疗，有明显积血的给予抽吸并加压，多能正常愈合。

3.5 瘢痕明显

本研究中瘢痕明显共3例，发生率为0.71%。其可能原因为：术中操作粗暴,切口皮肤边缘损伤过重,或术后感染、瘢痕形成;鼻尖移植物放置过高过厚，鼻尖张力过大；鼻尖皮肤分离过薄，皮肤退缩。修复方法:单纯瘢痕明显者，彻底切除松解瘢痕，重新对齐缝合；组织缺损严重者行耳廓复合组织移植修复。

3.6 软骨变形

本研究中软骨变形共3例，发生率为0.71%。软骨内的蛋白多糖的内部组合产生的内部张力，是导致内部变形的根本原因，其中软骨细胞的离子浓度失衡，细胞内外渗透压改变，进而使软骨内部膨胀，引发变形，而软骨内部的应力则会通过变形的方式释放出来。修复方法有以下几种：（1）将肋软骨取长轴方向，劈除掉皮质部分，用髓质部分填充，效果变形较小[19]。（2）将软骨雕刻出多个凹槽，防止变形。（3）用硅胶或膨体填充鼻背，以防鼻背变形[20]。（4）可以制备成自体肋软骨颗粒或通过将多个肋软骨薄片反向层叠等方法制作鼻背移植物，以减少其形变[21]。

除此之外，心理原因导致术后患者不满意，实际情况并非真正的并发症，且多数患者的鼻外形尚可。本组出现2例，发生率0.47%虽然并未包括在上述并发症里，但最终仍被迫取出假体。术后患者的自述症状，往往很多，如失眠、头痛、烦躁等性格的改变，甚至于各种精神症状[22]。而体检时鼻的外形均属正常。所以美容外科医师对不切合实际的要求，手术目的不明确的患者，应视为一种相对禁忌证。

总之，隆鼻术虽然普通，但手术完全成功，患者满意并不容易，而再次修复术的费时费力对患者影响较大。因此,我们要充分了解经常出现并发症的环节,从预防入手。每位医生只有对手术设计、操作技术、术后处理等各个环节精益求精,才可避免隆鼻并发症的发生[23]。