Y-V 成形术与Z-成形术矫正内眦赘皮的Meta 分析

邵起可，张雪丽，李翼彬，李俊岑，卢尚兵

（1.四川汉密尔顿美容医院，四川 成都，610000；2.成都市第三人民医院，四川 成都，610031；3.米兰柏羽医学美容医院美容整形外科，四川 成都，610000）

内眦赘皮是遮挡于内眦前方的皮肤皱襞，不同患者的内眦赘皮形态及程度各不相同，严重者可影响眼部美观并造成眼部功能障碍。随着对内眦赘皮成因、分类及解剖的认识不断加深，其矫正术式也由单纯皮肤切除发展到推进法、皮瓣法两大类。收集文献发现，近年来Y-V 成形术、Z-成形术及其衍生术式的应用和发展不断增多，但是，该两种术式的术后有效率、并发症发生率、术后瘢痕严重程度、眼部美学指标达标率等，却存在不少争议[1-5]。因此，本研究搜集国内外发表的关于Z-成形术、Y-V 成形术矫正内眦赘皮的文献进行Meta分析，为临床医生决策，提供统计学方面依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

文献纳入标准：（1）研究为病例对照研究或随机对照试验，患者均为先天性内眦赘皮。（2）实验组为Y-V成形术矫正内眦赘皮，对照组为Z-成形术矫正内眦赘皮，两组同期伴有或不伴有重睑成形术。（3）术后的有效率、并发症发生率、切口瘢痕评分、眼部美学指标（眼裂长度、眼裂角度、眼裂角倾斜角度）等为评价指标。（4）患者均知情并自愿参与。

文献排除标准：（1）近期眼部手术史；（2）外伤、创伤导致的内眦赘皮；（3）瘢痕体质；（4）妊娠、哺乳期女性；（5）严重全身各系统疾病；（6）存在麻醉、手术禁忌证。

1.2 检索策略

计算机检索 pubmed、embase 数 据库，检索词为" epicanthus OR Canthoplasty OR epicanthoplasty OR epicanthal ”，”Z-plasty OR Z-flap”，”Y-V plasty OR Y-V advancement procedure OR V-Y plasty OR V-Y advancement procedure”。在中国知网中文数据库和万方数据库中检索，检索词为：“内眦赘皮”，“Z 成形术”，“Y-V 成形术或V-Y 成形术”。

1.3 文献资料提取及质量评价

排除重复文献后，由两位评价者独立阅读摘要，排除低相关性文献。然后再次阅读初筛文献全文并纳入符合标准的文献。每一项试验质量，以Cochrane Handbook5.0 推荐使用的评价标准[6]为评价依据。两者意见不统一时，由第三方介入商讨，做出决定。评价结果见表 3

1.4 数据统计方法

采用Review Manager 5.3 软件，选取术后有效率、并发症发生率、切口瘢痕评分、眼部美学指标（眼裂长度、眼裂角度、眼裂角倾斜角度）等效应量进行分析。计数资料采用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用合并均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出点估计值和95%可信区间（CI）。对纳入研究结果间进行异质性检验，若各研究结果间异质性无统计学意义（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效应模型进行分析；若各研究结果间异质性有统计学意义（I2＞ 50%，P＜0.10），则采用随机效应模型进行分析。对存在异质性的各结局指标，根据纳入文献情况，探讨其异质性来源。采用漏斗图分析纳入研究的发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本纳入情况

截止到 2021年 1月 4 日，本研究通过计算机检索到相关文献194篇，经多位评价者筛选后，对其中符合要求的5篇研究予以纳入。研究总计388 例患者，776只单眼。纳入文献的基本信息见表1。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献的研究结果见表2，纳入文献的偏倚风险总结见表3 。

2.3 处理结果

2.3.1 患者术后有效率的meta 分析结果

在纳入术后有效率相关系的3 篇文献中，Y-V成形术组共纳入对象132 例，其中治疗有效的患者121例；Z-成形术组共纳入对象 129例，其中治疗有效的患者102例。经异质性检验：I2=0%，P＞0.1，采用固定效应模型进行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）为3.57（1.57～8.13），两组间比较差异有统计学意义（Z=3.04，P＜0.05）。可认为Y-V成形术组矫正内眦赘皮的有效率高于Z-成形术组，见图2。

2.3.2 患者术后并发症发生率的meta 分析结果

在纳入术后并发症发生率相关系的3 篇文献中，Y-V成形术组共纳入对象132 例，其中存在并发症的患者6例；Z-成形术组共纳入对象 129例，其中存在并发症的患者19例。经异质性检验：I2=49%，P＞0.1，采用固定效应模型进行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）为 0.27（0.11～0.72），两组间比较差异有统计学意义（Z=2.64，P＜0.05）。可认为Y-V成形术组术后并发症发生率低于Z-成形术组，见图3。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本信息

表2 纳入文献的数据列表

续表2 纳入文献的数据列表

表3 纳入文献的偏倚风险总结

图2 患者术后有效率的meta 分析结果

图3 患者术后并发症发生率的meta 分析结果

2.3.3 患者术后瘢痕评分的meta 分析结果

在纳入瘢痕评分相关系的3篇文献中，均采用温哥华瘢痕量表（VSS）进行评分。Y-V成形术组共纳入对象142 例；Z-成形术组共纳入对象145例。经异质性检验：I2=94%，P＜0.1，采用随机效应模型进行Meta分析，合并 MD（95%CI）为-0.08（-0.32～0.17），两组间比较差异无统计学意义（Z=0.63，P＞0.05），见图4。

2.3.4 患者术后眼裂长度的meta 分析结果

图4 患者术后瘢痕评分的meta 分析结果

图5 患者术后眼裂长度的meta 分析结果

图6 患者术后眼裂角度的meta 分析结果

图7 患者术后眼裂角倾斜角度的meta 分析结果

在纳入眼裂长度相关系的4 篇文献中，Y-V成形术组共纳入对象150 例；Z-成形术组共纳入对象177例。经异质性检验：I2=99%，P＜0.1，采用随机效应模型进行Meta分析，合并 MD（95%CI）为0.21（-0.03～0.45），两组间比较差异无统计学意义（Z=1.70，P＞0.05），见图5。

2.3.5 患者术后眼裂角度的meta 分析结果

在纳入眼裂角度相关系的3篇文献中，Y-V成形术组共纳入对象142例；Z-成形术组共纳入对象 145例。经异质性检验：I2=96%，P＜0.1，采用随机效应模型进行Meta分析，合并 MD（95%CI）为-2.99（-5.98～ -0.00），两组间比较差异无统计学意义（Z=1.96，P＞0.05），见图6。

2.3.6 患者术后眼裂角倾斜角度的meta 分析结果

在纳入眼裂角倾斜角度相关系的3篇文献中，Y-V成形术组共纳入对象142例；Z-成形术组共纳入对象145例。经异质性检验：I2=94%，P＜0.1，采用随机效应模型进行 Meta 分析，合并MD（95%CI）为-2.99（-5.98～-0.00），两组间比较差异无统计学意义（Z=0.90，P＞0.05），见图7。

3 讨论

3.1 研究质量

本次纳入研究文献5篇，研究类型为病例对照研究和随机对照试验。部分研究数据存在较高异质性，这可能与研究类型、研究病程、手术操作者的熟练程度、随访时间点等不同有关。同时，也可能因患者内眦赘皮的类型及程度不同而产生系统误差。另外，本次研究总纳入388 例患者，776只单眼，可能因文献检索不全以及数据样本量少而产生选择性偏倚。

3.2 术后患者有效率及并发症发生率的meta 分析

内眦赘皮分为先天性和后天性，以先天性内眦赘皮居多。先天性内眦赘皮可分为上睑型、睑板型、眉弓型和下睑型。临床上还根据内眦赘皮覆盖泪阜的程度可分为轻度、中度、重度[7]。了解内眦赘皮的分型和分度，对手术方法的选择有很重要的指导意义。回顾文献发现，有学者对比了Z-成形术和Y-V成形术，并认为Z-成形术的术后效果优于Y-V成形术[4,8]。但也有学者认为，Y-V成形术操作易行，并发症少，瘢痕可隐藏，视觉上切口恢复较快[9]。本次研究纳入文献均为先天性内眦赘皮，术前均行临床分型以及分度。在纳入与术后有效率、并发症发生率相关系的3篇文献中，轻度75例，中度161例，重度26例。统计结果示：Y-V成形术组矫正内眦赘皮的有效率高于Z-成形术组（Z=3.04，P＜0.05），并发症发生率低于Z-成形术组（Z=2.64，P＜0.05）。其原因可能为：尽管Z成形术、Y-V成形术均可重塑内眦局部解剖关系，但Y-V成形术在矫正轻中度内眦赘皮过程中，更能充分离断眼轮匝肌，并去除眼轮匝肌对内眦部皮肤的牵拉，有利于更大程度调整内眦[10]。对于内眦间距过宽的求美者，Y-V成形术更为适合，除此之外，在该术式的基础上还可采用内眦韧带折叠术缩短内眦间距，延长眼裂长度，减少内眦回缩等并发症发生[11]。郭腾[12]等采用Y-V成形术联合三点式小切口重睑术治疗单睑合并内眦赘皮患者122例,随访12个月,患者切口愈合良好,内眦切口较隐蔽,瘢痕不明显,睑皱襞弧度与内眦部衔接自然。孙宗良[13]等采用改良Y-V成形术去除内眦赘皮，术后随访3～15个月，术后所有患者较术前内眦间距平均缩短7.84%,睑裂横径平均增加4.94%，差异有统计学意义(P＜0.05)。以上研究均表明，对于轻、中度的内眦赘皮，Y-V矫正术联合重睑形成术可使眼部整体形态更佳。

3.3 术后患者瘢痕评分及眼部美学指标的meta 分析

内眦赘皮术后的瘢痕增生是最常见的并发症，影响术后效果与满意度。本次纳入瘢痕评分相关系的3篇文献中，术后瘢痕均采用温哥华瘢痕量表（VSS）进行评分。Y-V成形术组共纳入对象142 例；Z-成形术组共纳入对象 145例。经异质性检验：I2=94%，P＜0.1，采用随机效应模型进行 Meta 分析，合并 MD（95%CI）为-0.08（-0.32～0.17）。为探讨异质性的来源，分别移除各项研究，未发现有显著影响统计结果的研究。这可能与各研究的随访时间、术者操作熟练程度、内眦赘皮程度不同等相关。统计结果显示：两组间术后瘢痕评分结果差异无统计学意义（Z=0.63，P＞0.05）,术后眼部美学指标（眼裂长度、眼裂角度、眼裂角倾斜角度）差异也无统计学差异（P＞0.05）,这可能与本次纳入的研究主要为轻、中度内眦赘皮相关。有研究认为[8,14]：在矫正轻、中度内眦赘皮患者时，Z-成形术与Y-V成形术并无明显区别，当矫正重度内眦赘皮患者时，Y-V术式的缺点则为明显。Wang H.等认为：Z-成形术以及改良Z-成形术在设计的具体细节上虽有不同，但基本原理都是通过邻位皮瓣间交叉互换位置，解决某一轴线方向上皮肤相对不足的问题，从而减小切口处皮肤张力，减轻瘢痕程度[15]。ZHAO等[16]通过过改良Y-V成形术，将手术切口延伸至睫毛根部，从而使得手术瘢痕更为隐蔽，局部切口张力小，不易形成瘢痕，使其与内眦部延续自然，睑裂横径变大。但对于重度内眦赘皮患者，一旦皮肤去除量较多，切口张力就会增大，加重瘢痕程度[8]。因此，应慎重选择。

综上所述，Z-成形术和Y-V成形术治疗内眦赘皮各有其优缺点，虽然已广泛用于临床，但术后切口瘢痕仍无法避免，如何减轻、隐藏瘢痕依然是值得探讨的问题。除此之外，由于不同患者的内眦赘皮类型、形态、程度不同，临床医师应根据患者具体情况，设计出适合患者的最优手术方案。