女性额颞部发际线植发技术的临床思考

谢 祥

（北京大学第三医院 成形外科，北京，100191）

早期的毛发移植是将直径4-5mm（含有10-20根头发）的头皮复合组织移植到缺失毛发的地方，术后外观极不自然。现代毛发移植技术将移植物缩小，移植大量含有1-4根头发的毛囊单位，术后效果逼真自然[1]，已经广泛用于雄激素性脱发、瘢痕性秃发、先天性发际线过高的治疗以及眉毛、睫毛、胡须和体毛等的再造，能满足人们对毛发外观和功能的追求。此外，毛发移植手术器械的进步使手术更精细，损伤更小。不断改进的手术方式取得了更自然的效果，以至于毛发移植作为一项美容手术被爱美的女性接受[2,3]。女性的发际线植发手术是近年来增长最快的毛发移植手术，已经成为众多女性关注的焦点。毛发健康浓密能凸显女性的优雅气质，尤其是自然美观的发际线，更是构成女性特征性容貌的一部分。

毛发移植手术经过多年发展，基本技术已经很稳定。手术操作分为三个部分，即获取、分离和植入毛囊单位。获取毛囊单位有两种技术，一是头皮条切取和分离，被称为FUT技术（follicular unit transplatation，FUT），即从枕部切取头皮条，再进行分离，获得毛囊单位；二是毛囊单位提取术（follicular unit excision，FUE），即用环钻在枕部逐个钻取毛囊单位，经过简单修整分离后备用。植入毛囊单位有三种方法，一是先打孔后植入的方法，即先用宝石刀在受区完成所有打孔，再用镊子将毛囊单位一一植入；二是边打孔边植入的方法，也称为即插即种法，通常用注射器针头在受区扎孔后，随即将毛囊单位植入孔内；三是打孔和植入同时完成，即将毛囊单位装入毛发移植笔内，将移植笔插入受区后，抽出移植笔同时将毛囊单位留在受区内。上述的几种技术是目前国际通用的植发技术，并不存在优劣之分，只是不同医生对各种技术的擅长程度不同，各种技术也经常联合应用，这样才能把手术做到近乎完美的程度。目前植发行业出现的许多关于植发技术的新名词，都是再此基础上加了一些装饰而已。分离毛囊单位是将获取的头皮组织进行切割和修整，使毛囊单位符合植入的要求。毛发移植的基本技术并不复杂，但工作量巨大，对操作的精细程度要求很高，每个步骤轻柔的无创操作是保证毛囊成活率的关键。成熟的毛发移植团队能熟练配合，取长补短，缩短手术时间，提高手术质量。毛囊被取出后，在体外的停留时间越短越好，始终处于低温和保湿的环境非常重要，尤其是保湿，要让毛囊始终处于保存液中，这一点所有参与毛发移植手术的人员都要熟悉并落实到手术的每个步骤。

女性发际线植发是一项美容手术，用来修复先天性发际线过高、手术外伤后和脱毛后发际线异常。求美者的期望值很高，这就要求手术医生熟练掌握毛发移植的基本技术，细致耐心地做好每一步操作。除了基本的技术操作外，女性发际线植发手术更关键的部分是如何让植出的头发显得自然美观。自然美观是抽象和主观的词汇，落实到具体的手术操作，包含五个方面的内容，即形态、分布、密度、角度和粗细。要想做出自然柔美的发际线，首先要了解正常发际线。发际线是面部皮肤向头皮过渡的区域，头发由稀疏到浓密，由细软到粗硬。天然的发际线边缘都是细软的单根头发，一些人的发际线边缘长有很多绒毛，显得非常自然。我们做毛发移植手术要尽可能的在各个方面高度模仿天然发际线。下面我在五方面进行阐述。

1 形 态

术前跟患者沟通的重要内容就是发际线的形态，最终确定的发际线形态既要符合患者的要求，又不能明显偏离大众审美。传统的“三庭五眼”到现在依然是面部美学设计的参考标准。所谓“三庭”，即面部被穿过眉间和鼻基底的水平线分为三等份。上庭的上界就是额部发际线，国内外文献都提示额部发际线与眉间的距离是5.5-6.5cm左右。在术前的设计中[2]，我们参考这一数值，根据患者面部比例确定发际线高度，一般主张上庭的高度略大于中庭和下庭。我认为额头太低比高额头更不美观，有些天生发际线很低的人，不得不做激光脱毛来升高发际线。正常女性发际线有五种类型，一般认为圆形的发际线更美观[4,5]，我们为大多数求美者设计成圆形的发际线。在设计时，首先确定发际线中点和颞点的位置，在两点间画不同形态的弧线就是不同的发际线形状。这条线呈向上凸的圆弧状就是圆形，也可以是直线或向下凸出的弧线，这样设计会显得额头更窄，适合下面部较瘦的人。如脸型较宽，发际线适合做成偏方形的圆弧状。

颞点的位置决定了额部的宽窄，在发际线的设计中至关重要[6]。如果颞点位置向上向后偏移，或者颞点的头发极为稀疏细软，正面看会显得额头太宽。重新定位颞点在很多发际线植发中起着画龙点睛的作用。恢复正常位置的颞点，才可以设计出带有曲线美的额颞部发际线（图1）。所谓“五眼”就是正面观时，面部被穿过两眼内、外眦和侧面部发际线边缘的六条垂线分成五等份，如果侧面部发际线后移，就会显得眼睛外侧的面部过宽，比例失调，尤其是颧弓从前向后逐渐增宽的人最为明显。将侧面部发际线前移就会缩窄面部，也会从视觉上缩窄颧弓[7]。

2 分 布

发际线边缘的头发不是均匀分布在一条直线上，而是以设计的发际线为主线，大小不等的凸起围绕在主线周围，密度也不尽相同[8]。简单地将发际线画成规则的锯齿形或花瓣形，并按照这个形状移植头发，最终得到的发际线是不自然的。仔细观察天然发际线并进行模仿是简单易行的方法（图2）。我通常的做法是只画出发际线的主线，术中随机在主线周围做出大小不等的凸起和锯齿。美人尖是最大的凸起，但做的太突兀也没有美感，边缘参差分布毛发更自然。在各个凸起之间散分布一些头发会增加发际线的自然程度。发际线边缘头发分布应该错落有致、参差不齐，术者心中时刻要遵循这一原则，切忌填满所有空隙。

3 密 度

正常人的发际线头发密度是自边缘向内部逐渐增大的。笔者以往文献报道的额部发际线植发密度在边缘是20-25 FUs/cm2，向上方逐渐增大到50-60 FUs/cm2[9]。大部分人发际线的头发方向多半朝向右侧，少半朝向左侧，当然也有相反的情况。在朝向变化的交界处会有分缝，大部分人天然的发型也是在这里分缝。由于分缝处最容易被看到，也会因为分缝而显得稀疏，所以，在分缝处植发的密度要尽可能高，在边缘3-5排单根毛发之后都采用含有2根或3根的毛囊单位进行移植。这样就能在外观上达到近乎正常的密度。发际线的中央也是需要高密度移植的区域，两侧则可以适当降低密度。发际线边缘的密度不宜太高，过高的密度会给人一种假发的感觉。前来就诊的女性发际线调整患者通常是没有脱发的，因为有脱发的女性会把注意力集中在顶部毛发稀疏上，对于发际线没有更高的要求。绝大部分发际线植发手术需要1500-2500毛囊单位，对于没有脱发的女性，她们有足够的后枕部毛发可供提取。因此，在发际线设计上可以更随心所欲，不必顾虑植发数量，尽量满足求美者的要求。

4 方向和角度

图1：a 除皱术后2 年颞下发际线边缘瘢痕明显，发际线形态不美观。b 术前设计画线

图2 a 天然的发际线美观自然。b 标记出发际线边缘头发的位置。c 发现发际线边缘的头发大体是按照不规则的锯齿分布，在锯齿间有散在分布的头发。D 单纯的头发分布图，按照这种分布，发际线会很自然。

头发都是按照一定方向生长的。一般情况下移植毛发的方向要参照发际线原有头发的方向。有的患者发际线边缘有发旋，头发生长方向变化很大，有些头发甚至朝向后上方，梳头时这个地方总是会翘起来，显得杂乱。理论上是可以先对发旋中央方向变化最大的区域进行激光脱毛，再行毛发移植。但实际临床中，极少有患者愿意这样做，因此，在植发手术中，对于发际线降低较少者（例如小于1.0cm），还是依照原有头发方向进行移植，对于降低较多者（例如大于1.5cm），可以逐渐适当地扭转原有头发的方向，让移植的头发方向尽量接近正常，在发旋处也可以按正常方向植入一些毛发，这样术后毛发的方向接近正常，原有发旋的毛发被大体方向正常的毛发遮盖，能取得满意的效果。

头发的角度变化很多，在额部发际线边缘，头发的角度为15°-20°，向头顶方向角度变得越来越大，顶部毛发的角度45°左右。在颞部发际线，头发的角度很小，大约5°-15°[8]。头发植入的角度与术后效果息息相关，额部发际线的头发角度太大，会导致头发向上翘起，尤其对于留短发的男性，发际线边缘向上生长的头发显得极不自然。颞部发际线头发的角度很小，在种植毛发时可以参照眉毛的种植方法，小角度植入才能获得自然的效果。

5 粗 细

发际线边缘细软的毛发会让发际线显得柔美自然。头发较细的女性，发际线植发术后的效果会更好。不同部位的毛发粗细是有差别的，因此，我们可以挑选细的毛发放在发际线边缘以获得更好的效果。有研究表明枕部取发区内越靠近颈部，毛发的直径越小，提取毛发时把这些部位的毛发单独摆放，用来种植发际线边缘，较粗的毛发种在靠后的区域[10]。除了枕部，额颞部发际线边缘的细软毛发也能提取。提取同一部位的毛发也有粗细之分，毛发分离师在分离和修整毛囊单位时能挑选出直径很小的毛发，但这些毛发中有的是真正细软的毛发，有的则是会逐渐长粗。这种挑选细毛发的方法被称为“毛囊分检技术”[11,12]，虽然这一技术不能保证得到的毛发都很细，但总会比不加挑选要获得更多的细软毛发。细软的毛发对能增加发际线的自然程度，即使排列的整齐一些也没有太多人造的痕迹，但粗硬的头发就需要更加不规则的分布，才能达到自然美观。有学者报道应用激光把粗硬的头发变得细软[13]，这种方法如果能成熟应用，将是头发粗硬患者的福音。

降低发际线的方法除了毛发移植还有发际线降低手术和纹绣。发际线降低手术是通过前移长有头发的头皮来降低发际线，要求头皮有一定弹性，经过剥离后将头皮向前拉，做牢固的固定，并切除部分没有头发的额部皮肤。有学者报道[14,15]，这项技术能平均降低发际线2.1cm，效果立竿见影。但也存在发际线瘢痕、麻木等并发症，而且这个方法只能降低额部发际线，不能前移颞部发际线。笔者认为发际线降低手术并不是改善发际线过高的首选。纹绣技术经常用来文眉，效果良好，但单纯应用纹绣技术降低发际线是不可取的，纹绣做出的点状和条纹样的妆饰都是平面的，只是纹出了颜色，没有毛发，缺乏立体感，更谈不上生动自然。纹绣技术可以作为毛发移植的补充，目前头皮纹饰（Scalp micropigmentation,SMP)已经广泛用于脱发和植发术后的人群[16]，在头发稀疏的头皮上点状纹绣，能模拟刚刚长出头皮的发茬，在视觉上增加了头发密度。对于发际线植发术后密度不足的地方，可以通过SMP 弥补缺陷。

要求做发际线植发的女孩子最多的抱怨是脑门太大，不敢露出额头，不能随意梳发型。发际线植发手术是为求美者锦上添花，术后要让求美者愿意露出额头和发际线，通过精心的毛发移植，发际线的外观能接近自然。对于各种原因造成的女性发际线异常，包括先天性发际线过高以及除皱术、外伤瘢痕和激光脱毛导致的发际线形态异常，毛发移植法是首选的重塑方法。做好女性发际线的毛发移植，最基本的要求是预防医学并发症，如毛囊成活率低、感染等，更高的要求是预防美学并发症，如发际线形态差、毛发杂乱、边缘过于整齐等。术前跟患者做充分的沟通很重要，包括确定手术方案和让求美者正确认识自己的发质、发量、头皮情况，这些都能增加求美者对医生的信任，提高对手术的满意度。