增强CT坏死体积和衰减值对急性坏死性胰腺炎不良预后的预测价值

张景,赵伟,任千里,张新

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床上较常见的急腹症之一，主要表现为胰酶激活引起的胰腺局部炎症，伴或不伴近端组织和远端器官受累。据数据显示[1]，AP的发病率呈上升趋势，与不良饮食结构和胆道疾病密切相关。根据病理反应[2]，AP分为间质水肿型和坏死型，坏死型根据病变范围包括胰腺实质坏死伴胰周坏死、单纯胰腺实质坏死或单纯胰周坏死胰腺实质坏死伴胰周坏死三种，其中胰腺实质坏死伴胰周坏死最常见，约占全部急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)的75%～80%，更易进展至感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)和器官衰竭(organ failure，OF)，死亡风险极高[3-4]；同时需要更为积极的临床干预，住院时间延长和住院费用增加。研究发现[5]，OF可能出现在AP的早期，是ANP患者早期死亡高峰的主要原因。因此，早期发现可能进展至OF的患者对于后续分型和制定干预策略至关重要。

增强CT(contrast-enhanced CT，CECT)是一种应用广泛的AP诊断影像学方法，还能够对病情严重程度和预后进行评估[6]。既往研究探讨了多种基于CT呈现的定性或半定量方法，但是尚未形成统一意见，不同研究的结果间可能存在一定偏差，给临床应用带来了较大困难[7]。通过临床实践发现[8-9]，CECT扫描ANP的坏死体积和平均衰减值可能与疾病严重程度、并发症发生以及生存预后有关。基于此，该研究主要探讨CECT检测坏死体积和衰减值对ANP患者不良预后的预测价值，为疾病的早期预后评估提供更加敏感性指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用临床回顾性病例总结的方法，选择2017年3月至2021年5月入我院首次确诊ANP患者126例。纳入标准：①年龄>18岁；②符合ANP的诊断标准[10]，根据指南推荐进行恰当的临床治疗；③签署知情同意书，临床和随访资料完整。排除标准：①病情严重，需要入住重症监护室，或者入院72 h内死亡；②中途要求转院或者放弃治疗；③合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、营养代谢性疾病、严重肝肾心肺功能障碍；④造影剂过敏，CT图像不清晰无法分析。本研究取得医学伦理学审批。

随访6个月，根据临床预后分为不良组和良好组，其中不良预后包括OF、IPN、胃肠道瘘/腹腔内出血和死亡[11]。126例患者分为不良组88例和良好组38例，其中不良组OF 39例，IPN 17例，胃肠道瘘13例，腹腔内出血12例和死亡7例。

1.2 观察指标

比较两组患者临床资料，包括性别、年龄、体质量指数、发病原因、发病时间、胰腺炎病史、美国麻醉师协会(ASA)评分、急性生理学及慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分，CECT检测坏死体积、平均衰减值和改良CT严重指数(mCTSI)，住院48h内检测C反应蛋白(CRP)和尿素氮水平。其中OF主要指肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭以及呼吸衰竭，IPN有明确的细菌感染证据，胃肠道瘘/腹腔内出血根据CT检查确诊[12]。APACHE Ⅱ评分总分75分，分值越高表示病情越严重。抽取外周静脉血提取上清液，ELISA法检测CRP，试剂购自美国Sigma公司，按照说明书步骤进行；罗氏全自动生化分析仪及配套试剂检测尿素氮。

1.3 检查方法

腹部CT采用荷兰Philips256排螺旋CT扫描机，患者取平卧位，头先进，平扫后静脉注射对比剂(碘海醇，国药准字H10970196，江苏省扬子江药业集团有限公司，350 mg碘/mL)注射速度60～80 mL/s，总剂量为50～60 mL，然后行多期增强扫描。扫描范围从膈顶至耻骨联合水平，参数设置为120 kV，100 mA，螺距1.172，重建厚度5 mm，层间距5 mm。初始图像传输至后处理工作站，由两名经验丰富的影像科医师分别独立进行判读，结果取平均值。胰腺坏死和胰腺周围坏死的定义来源于亚特兰大的分类标准。手动勾勒病灶感兴趣区，然后软件自动生成三维图像并计算坏死体积(mL)和平均衰减密度(HU)，并进行改良CT严重指数(mCTSI)评估。mCTSI参照Mortele等[13]制定标准进行，从胰腺炎性反应、胰腺坏死和胰外并发症三个方面综合判定，根据CT图像显示严重程度进行评分，总分10分，分值越高表示病情越严重。见图1。

图1 ANP患者的CECT图 A、B：53岁男性预后良好的横断面和重建图；C、D：56岁男性预后不良的横断面和重建图

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 急性坏死性胰腺炎预后不良的单因素分析

与良好组相比，不良组APACHE Ⅱ评分、坏死体积、平均衰减值和mCTSI评分、CRP和尿素氮水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 急性坏死性胰腺炎预后不良的单因素分析

2.2 急性坏死性胰腺炎预后不良的多因素分析

将上述比较差异有统计学意义的指标作为自变量，不良预后作为因变量纳入多因素Logistic回归模型，其中APACHE Ⅱ评分、坏死体积、平均衰减值和mCTSI评分、CRP和尿素氮均作为连续性变量，不良预后(不良=1，良好=0)为二分类变量。

分析显示，坏死体积和平均衰减值是不良预后的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 急性坏死性胰腺炎预后不良的多因素分析

2.3 坏死体积和平均衰减值预测不良预后的效能

坏死体积联合平均衰减值预测不良预后的AUC值为0.895，显著高于坏死体积的0.802和平均衰减值的0.779(P<0.05)。见图2和表3。

图2 坏死体积和平均衰减值预测不良预后的ROC分析

表3 坏死体积和平均衰减值预测不良预后的效能

3 讨论

在AP发展的晚期，一些并发症如炎症水肿可以通过保守治疗逐渐缓解，不需要更为积极的侵入性干预；部分严重并发症如OF、IPN可持续存在并导致局部组织压迫和感染，则需要外科引流或者介入干预以逆转疾病进展[14]。因此，早期准确预测局部并发症以及临床预后，识别需要介入治疗的高危患者，是改善患者预后的重要途径。临床医生迫切需要一个标准化、有效的预测工具指导制定更好的诊断和治疗方案，以及评估疾病的发展轨迹。

本研究显示，坏死体积和平均衰减值是早期预测ANP患者不良预后的合适指标。本研究数据显示，ANP的短期不良预后发生率为69.8%，需要引起临床高度重视。与良好组相比，不良组患者APACHE Ⅱ评分、坏死体积、平均衰减值和mCTSI评分、CRP和尿素氮水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。APACHE Ⅱ评分能够综合评估患者的入院病情严重程度，但是缺乏器官的特异性，不能全面真实地反映胰腺局部病情的严重程度[15]。CECT对胰腺以及周围局部病变有较强的敏感性，通过多期增强扫描能够显示胰腺内外的炎症水肿、出血、感染、坏死等病理改变，并且通过系统自带软件进行定性或半定性评估，往往与疾病的严重程度有较好的一致性[16]。研究发现[17]，胰腺和胰周的坏死体积越大，坏死密度越高(CT衰减值越大)，吸收和消散更慢，对胰周组织的侵蚀作用更严重。当胰腺坏死>50%时，死亡率显著增加。但也有学者认为[18]，相比于胰腺实质的坏死程度，只有当胰周广泛坏死(胰周病变最大直径>5 cm或累及三个部位)时，死亡风险才显著升高。因此，采用CT评估胰腺的病变严重程度需要选择更为客观、准确的量化指标。

本研究采用多因素Logistic回归分析显示，坏死体积和平均衰减值是不良预后的独立危险因素(P<0.05)。相较于磁共振，CECT对胰腺的各种病理改变均有较好的敏感性，还能够准确测量坏死体积和衰减值[19]。有研究报道[20]，胰腺及胰周总坏死体积>100 mL时，患者的死亡风险升高约3倍。而mCTSI评分则具有一定的主观性，不能准确量化腹膜后的脂肪坏死程度。其次，单独采用胰腺坏死程度或胰周坏死程度并不能全面、真实地反映ANP的严重程度，ANP最常见的表现是胰腺和胰周组织同时坏死，界限不是十分清楚[21]。因此，OF可能会同时受到胰腺和胰周的坏死程度影响。在此基础上，坏死体积和平均衰减值能够较合理地反映胰腺和胰周的整体坏死程度，推测准确性更高。

本研究采用ROC显示，坏死体积联合平均衰减值预测不良预后的AUC值为0.895，显著高于坏死体积的0.802和平均衰减值的0.779(P<0.05)。提示联合坏死体积和平均衰减值对预测ANP的不良预后有较满意的应用价值。Meyrignac等[22]研究发现，胰周坏死体积预测OF的AUC值为0.94，临界值为100 mL，但是他们对OF的定义没有遵循RAC标准，因此，结果还值得商榷。Mortele等[13]推荐使用mCTSI评分用于胰腺和胰周病变程度评估，除了胰腺炎症和坏死体积外，mCTSI还将胰腺外并发症(包括胸腔积液、腹水、血管侵犯、腹膜炎和胃肠道并发症)添加其中，具有操作简单、速度快等优点，主要缺点是仍将胰腺坏死与胰周坏死进行了严格区分，这个在实际临床中很难准确做到；其次，胰周脂肪沉积和积液的扩散范围往往是随机不等的，而评分中是认为均匀扩散的；第三，观察者之间对mCTSI评分的一致性是中等的。一些实验室参数也被开发作为潜在的生物标志物来帮助预测ANP的不良结局。应用最广泛、研究最充分的标志物是急性期CRP，缺点是组织特异性不高，与胰腺坏死的相关性不强，ANP可同时伴随机体炎症反应紊乱，此时也会促使CRP早期升高，而此时升高的CRP以及峰值可能并不能准确反映胰腺的病变程度[23-24]。也有研究提示，AP早期尿素氮的变化与预后相关[25]，本研究则认为尿素氮水平与ANP的早期不良预后关联性不强，可能与纳入患者病情特征以及样本量有关。

综上所述，CECT检测坏死体积和衰减值对早期评估ANP患者的不良预后有较好的临床应用价值。当然，本研究也有一定局限性，如单中心、回顾性分析，存在样本量小、观察时间短以及病例选择的偏倚性等，可能影响结果的稳定性，需要更大样本量、多中心、临床前瞻性病例对照试验进行验证；此外，对ANP的预后评估需要更统一、科学的标准进行界定，否则可能不利于研究间的比较和交流；最后，不同时间点的CECT结果可能存在动态演变，是否存在一个时间点比入院后即刻检测更能反映预后的差异，还需要进一步探寻。