OTSC吻合夹治疗十二指肠球部溃疡并大出血后再出血的2例临床诊治体会

杨扬，张浩鑫，何朝晖

作者单位：519100 遵义医科大学大学第五附属珠海医院

近年来，最新OTSC吻合夹在内镜治疗消化道大出血、穿孔及消化道瘘等疾病中逐渐被应用，通过文献查阅，OTSC吻合夹用于消化道出血止血迅速、有效，多为成功案例，再出血概率较低，但国内总体报道相关病例不多，较少提供一些止血后再出血的病例，近期我院消化内镜治疗中心2例十二指肠球部溃疡并大出血应用OTSC吻合夹止血后出现再出血，值得临床思考和分析再出血的原因，现报道如下，希望可以为今后临床诊治提供一些帮助。

1 临床资料

例1陈某，男，38岁，因头晕伴解黑便5 h于2019年9月24日急诊收入住院，既往有消化性溃疡病史；入院查体：T 36.6 ℃、P119次/min、BP 99/61 mmHg。腹软、肝、脾肋下未触及，腹水征(-)，肠鸣音活跃，人院后即予以艾司奥美拉唑钠808方案、扩容、补液等治疗，入院后第二天生命体征稍稳定后立即行急查胃镜，见胃内有较多的咖啡样液，胃角、胃窦、胃体、胃底未见异常，到达球部可见球腔变形，小弯近后壁可见一溃疡，大小约2.0 cm×1.2 cm，中见可见裸露血管，并有活动性渗血，Forrest分级呈Ⅰb级，立即予黏膜下注射1∶1万肾上腺素2 mL，后予热活检钳处理裸露血管，局部呈焦痂状，最后予止血夹钳夹溃疡基底部，经冲洗观察止血成功后退镜。术后予抑制胃酸、止血、保护胃黏膜、补液、胃肠减压等处理，7 d后大便呈黄色，予以出院并继续口服药物治疗。该患者于13 d后突发呕血约500 mL，伴解黑便，并出现失血性休克入院，予以艾司奥美拉唑钠808方案、扩容、补液、输血等治疗，生命体征平稳后再次完善急诊胃镜观察上次溃疡，可见金属夹已脱落，溃疡基底部薄白苔，中间可见裸露血管，未见活动性出血，Forrest分级呈Ⅱa级，予黏膜下注射1∶1万肾上腺素2 mL，局部黏膜发白后再予氩气刀处理裸露血管，创面呈焦痂状，最后予止血夹钳夹溃疡基底部，经冲洗观察止血成功后退镜。术后处理同上次，3 d后患者出现解黑便数次，并出现心率加快、血压下降，立即予留置胃管可见暗红色血液引流，积极处理，在生命体征允许范围，完善急诊胃镜，观察创面可见金属夹残留，溃疡中心可见裸露血管，考虑患者多次因该处出现消化道出血，已经过二次内镜下止血治疗，但该溃疡顽固，多次出血并引起循环衰竭，建议OTSC吻合夹(内镜吻合夹系统14/6t 100.14，医疗器械注册证号：国械注进20163081216)治疗止血，告知家属并经其同意后，先予异物钳钳除遗留金属夹，再予热活检钳电凝裸露血管后，退镜安装OTSC吻合夹后再次进镜，对准病灶发射OTSC夹，发射成功，并于周边金属夹3枚固定，最后予聚桂醇喷洒创面，术后处理同上，5 d后患者大便呈黄色，病情好转出院带药口服。出院3 d后出现呕血，量约有300 mL，伴有解黑便、头晕、心慌等，因考虑患者多次内镜下止血均无效，家属拒绝考虑介入及再次内镜处理，最后予以外科行腹腔探查术、胃大部分切除伴胃空肠吻合术(Bancroft法)、小肠小肠吻合术、横结肠部分切除术、横结肠吻合术、腹腔穿刺引流术，观察手术切除部位，可见OTSC固定良好，未脱落。切除病变(远端胃及结肠)大体病理结果提示：浆膜层化脓性炎症(腹膜化脓性炎)。术后经积极治疗好转出院，多次电话随访至今(2021年6月)未再出血。见图1。

例2黄某，男，40岁，因黑便3 d，呕血3 h于2019年10月25日夜间急诊入院，具体黑便次数及具体量，患者描述不清楚，呕血量约200 mL，伴头晕、大汗淋漓、头晕，既往患者长期饮酒，约30年，每日饮酒约250 mL。查体：T 36.5 ℃、P128次/min、BP 82/59 mmHg。腹软、肝、脾肋下未触及，腹水征(-)，肠鸣音活跃，入院后立即予以艾司奥美拉唑钠808方案、扩容、补液、输血等治疗，因患者既往长期饮酒，为排除肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，完善床旁彩超肝脏及门静脉宽度未见肝硬化征象，拟生命体征稍平稳后行急诊胃镜检查，但在入院约5 h后出现喷射样呕血，积极抢救的同时联系手术室及介入、普外科必要时协助，急诊内镜检查，胃内可见大量血液及血凝块，反复冲洗后观察胃底、胃体、胃角、胃窦未见明显出血病灶，进境到达十二指肠球部，球腔变形，可见假憩室形成，小弯近后壁见一溃疡，大小约2.0 cm×1.5 cm，溃疡表面可见大量血凝块附着，予圈套器协助移除血凝块，溃疡基底部可见出血灶，呈喷射状，Forrest分级呈Ⅰa级，予黏膜下注射1∶1万肾上腺素2 mL，后予热活检钳处理裸露血管，局部呈焦痂状，最后予止血夹钳夹溃疡基底部，但因该位置刁钻，且视野不清晰，金属夹止血效果钳夹，术中向患者家属告知该情况后，建议使用OTSC吻合夹止血，如仍难以止血，则需要介入或外科协助，其表示知情理解并同意使用OTSC(内镜吻合夹系统14/6t 100.14，医疗器械注册证号：国械注进20163081216)。遂安装好OTSC后循腔进镜至十二指肠，暴露溃疡面，对准活动出血灶，持续吸引将出血血管完全吸入OTSC吻合夹里，瞬间释放OTSC吻合夹，予以冲洗观察，OTSC吻合夹固定良好，创面无继续出血，考虑止血成功，因患者总体出血过多，术后积极处理后，患者病情逐渐恢复，且大便逐渐呈黄色，术后第12天再次出现解黑便，无呕血，建议复查胃镜观察十二指肠球部溃疡情况，家属因经济原因，拒绝再次胃镜检查、介入及外科剖腹探查，予复查腹部平片检查观察OTSC未脱落。后经内科保守治疗，大便再次转黄后出院口服药物治疗。电话随访至今(2020年6月)未再出血。见图2。

2 讨论

OTSC闭合系统是2007年德国学者发明的一种创新的镍钛记忆合金闭合系统[1],这种闭合方式既简单、省时、安全、确切，又能闭合胃壁较大缺损，可以有效地闭合直径在3cm以下的人造瘘或穿孔[2]。OTSC闭合系统应用范围很广泛，包括消化道固有肌层肿物内镜下全层切除术、消化道出血、溃疡穿孔、吻合口瘘、瘘管等消化道缺陷的局部闭合[3-5]。另外使用OTSC系统简单、耗时短，是内镜下闭合创面的有效选择之一[6-12]，此类型吻合夹的齿状设计使得血流及淋巴液，可预防病灶基底出现绞窄坏死[13]。并且各项研究均证明OTSC闭合系统用于封闭肠腔胃肠道的壁缺陷，如穿孔，消化道出血的止血、吻合口漏，瘘管以及内窥镜黏膜下剥离或内窥镜全层切除术后出现的大缺陷的安全性及有效性[6-12]。

对于应用OTSC 吻合夹治疗上消化道出血的临床效果及成功率，相关文献报道比较多，即时止血率可达100%[14]，但对于应用OTSC 吻合夹治疗上消化道出血后再出血的相关报道较少，我院消化内镜中心收治2例应用OTSC吻合夹治疗十二指肠球部溃疡并大出血后再出血(两例患者均有同一高级职称医师完成，对于OTSC吻合夹在消化内镜中的应用约30例)，其中1例反复多次出血并多次行内镜下止血治疗，最后予以外科行腹腔探查术、胃大部分切除伴胃空肠吻合术(Bancroft法)、小肠小肠吻合术、横结肠部分切除术、横结肠吻合术、腹腔穿刺引流术，一波三折，分析此例应用OTSC吻合夹止血后再出血的原因为该病变与胰头、横结肠均有粘连成团块，虽然OTSC吻合夹可以夹闭至病变浆膜层，但因外周粘连的因素可能导致再出血。为避免再次出现类似情况及减少患者负担，通过查阅相关文献及思考，对于OTSC吻合夹治疗上消化道出血后再出血有一定的体会及总结，现报道如下：首先，因OTSC吻合夹费用比较高，在临床上对于OTSC吻合夹的选择，需要考虑到其相对的适应症[15-16]，ForrestⅠ a ～Ⅱ a 级的消化性溃疡出血并伴有大血管裸露、出血动脉>2 mm、溃疡>2 cm 和(或)周围纤维化以及特定部位(如十二指肠球部后壁)高风险出血的病变是可首先考虑应用OTSC吻合夹，本文章报道的2例均有使用OTSC吻合夹的适应症。其次，分析再出血原因，国外一项纳入21项研究，共纳入851例应用OTSC吻合夹治疗消化道出血的系统回顾及Mata分析[17]，提出了患者再出血率的定义，即为在临床内镜下止血成功后，在持续随访时间内经历再出血的患者，表现为呕血，黑便，休克或血红蛋白下降的形式超过2 g/dL，需要重复内镜检查或手术。对于OTSC吻合夹治疗上消化道出血后再出血的原因分析，该项国外研究发现胃和十二指肠位置的溃疡、ForrestIa级溃疡、大于2 cm的溃疡出血、服用抗凝药物者的溃疡止血后再出血率相对较高；另外Richter-Schrag等报道了当OTSC吻合夹用于多次内镜下止血治疗时，再出血率显著高于用于第一次内镜下止血治疗[18]。本文2例报道也与之相符合。

OTSC吻合夹用于治疗消化道大出血是快速、安全、有效的，尤其是难治性消化道出血，可有效避免介入及外科手术，但也有一定再出血的概率，本文通过文献查阅，分析了其再出血的原因，但因病例较少，但仍需多中心、大样本的研究来论证。