内镜黏膜下剥离术后食管狭窄预防的研究进展

季坤，蔡习强，谢燕东，赵丽，梁俊荣，王新

食管癌是威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一，2020年全球癌症统计报告显示在所有恶性肿瘤中食管癌发病率位于第7位，病死率位于第6位[1]。目前内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已成为治疗食管癌前病变和早期食管癌的首选方法，它能够可靠地整块切除大面积食管病变[2]，其治疗效果与传统外科手术相当，5年生存率可达95%以上[3]，且具有费用低、创伤小、痛苦少和恢复快等优点，但ESD术后食管狭窄严重影响患者生存质量。食管狭窄是食管大面积病变ESD术后的严重并发症，黏膜缺损范围≥3/4食管环周、长度≥3 cm及浸润深度超过黏膜固有层是发生术后狭窄的独立危险因素，食管非环周病变ESD术后狭窄的发生率为56%～76%，而环周病变术后狭窄率高达100%[4]。关于ESD术后食管狭窄现有多种治疗方式，但效果有限，且过程痛苦，食管穿孔等并发症风险增加，给患者带来巨大的经济和心理压力，是制约食管ESD临床应用的主要因素之一。因此，预防食管狭窄已成为食管大面积病变ESD治疗中的一个重要环节。在这篇综述中，我们将在以往文献的基础上阐明食管ESD术后狭窄预防方法的现状。

1 机械预防

1.1 内镜下球囊扩张术(endoscopic balloon dilation，EBD)

1.1.1 预防性内镜下球囊扩张术(preemptive endoscopic balloon dilation，PEBD) 作为一项治疗手段，EBD开始时只在患者出现吞咽困难或者食管狭窄时使用。Ezoe等[5]在29例食管早癌患者行ESD术后1周内进行PEBD，每周重复1次，直至黏膜缺损完全愈合；结果显示与无特殊处理的对照组相比，PEBD降低了狭窄的发生率(59%vs92%)。然而，PEBD引起的疼痛与不适以及需要多次院内就诊造成的经济负担都可能会降低患者的依从性从而影响预防效果，并且需要引起注意的是多次内镜下扩张可能会损伤食管肌层甚至引起穿孔[6]。

1.1.2 自助式球囊扩张术 Li[7]等开发了一种新型的自助式充气球囊预防食管狭窄，球囊由患者自主控制(每天4～5次，每次持续约15～20分钟)，待食管创面基本愈合后取出；在8例ESD术后使用自助式充气球囊的患者中，仅1例患者出现食管狭窄且仅需进行3次EBD治疗即可缓解。

自助式充气球囊的发明使患者能够按时的规律性进行球囊扩张，从而有效地控制和预防食管狭窄，对患者日常生活影响小，极大的方便了患者。然而目前样本量仍较小，反复球囊扩张是否会增加穿孔以及迟发性狭窄的风险仍需要更多的证据来验证。

1.2 支架置入

1.2.1 金属支架 金属支架既往主要应用于良恶性食管狭窄形成后的治疗。Wen等[8]首次开展一项使用金属支架预防ESD术后食管狭窄的随机对照研究，将22例早期食管癌接受ESD治疗后黏膜缺损超过3/4食管环周的患者随机分入金属支架组和无预防措施组，结果显示支架组食管狭窄率为18.2%(2/11)，显著低于无支架组72.7%(8/11)的食管狭窄率。Ye等[9]在23例环周食管黏膜切除术患者中使用金属支架预防食管狭窄，结果显示狭窄的发生率为17.4%(4/23)。

1.2.2 可降解支架 近年来，生物可降解支架已被用于治疗难治性食管良性狭窄[10-11]。生物可降解支架具有减轻支架相关并发症的潜力，且不需要移除。Saito等[12]在7例ESD术后食管黏膜缺损超过3/4环周患者中使用聚乳酸支架预防食管狭窄，结果显示7例患者均未出现明显的食管狭窄，但支架早期易位率较高。Pauli等[13]在一项动物研究中发现使用可降解支架能够使食管狭窄的发生时间推迟，但由于支架逐渐降解导致支撑力减弱最终无法有效预防食管狭窄的形成。

虽然支架置入在预防食管狭窄中有一定的作用，但金属及可降解支架置入后都可能会出现剧烈胸痛、出血、穿孔、肺部感染、支架易位、支架上下缘肉芽组织增生以及延迟狭窄等不良事件[14-16]，这些不良事件的出现限制了其在临床广泛应用。目前支架置入并不是预防食管狭窄的首选，更多是与其他方式联合应用来降低食管狭窄形成的风险。

2 药物预防

2.1 类固醇激素预防

2.1.1 口服激素 Yamaguchi[17]等首次报道了口服激素预防食管狭窄的方法，从ESD后第三天开始口服泼尼松龙，起始剂量为30 mg/d，并逐渐减量(30、30、25、25、20、15、10和5 mg，各7 d)，于8周后停药，在黏膜缺损超过3/4食管环周的患者中，口服泼尼松龙患者的狭窄发生率显著低于PEBD患者(5.3%vs31.8%)。Kataoka等[18]采用短期、低剂量口服激素的方案(ESD后第2天开始使用强的松龙30 mg/d，第1、2、3周分别为30、20、10 mg/d，于3周后停药)，结果显示狭窄的发生率为17.6%(3/17)明显低于对照组68.7%(11/16)。Zhou等[19]将23例病变超过3/4食管环周的患者分为实验组(13例)和对照组(10例)，实验组于ESD后第3天口服泼尼松龙，并逐渐减少剂量(30、25、20、15、10、5 mg，各14 d)，于12周后停药，对照组无干预措施；结果显示与对照组相比，口服激素后食管狭窄发生率显著降低(23.1%vs80%)。Iizuka等[20]的一项研究纳入了22例食管环周ESD患者，分为改良组与传统组(每组11例)，改良组采用前三周每天口服30 mg强的松龙然后每三周减少5 mg的用药方式；与传统的8周方案[17]相比，改良组ESD术后食管狭窄率明显低于传统组(36.4%vs82%)。

2.1.2 局部注射激素 与全身用药相比，局部注射激素可减少类固醇激素的用量及全身副作用。Hashimoto等[21]分别在ESD后第3、7和10天，将0.2 mL曲安奈德注射液间隔1 cm均匀注射到创面基底部，结果显示术后狭窄发生率为19%，显著低于对照组75%的狭窄发生率。另有研究证实，在非食管环周病变的患者中，于ESD术后食管创面局部单次注射类固醇激素同样可以有效预防食管狭窄的发生[22-24]。局部注射激素对术者要求较高，容易出现食管穿孔、纵隔脓肿等并发症[25]。为了减少传统方法并发症的发生，“戳印”法[26]以及采用圆钝形的喷雾管代替传统注射针[27]等方法已被报道，但目前均只是个案报道，仍需要更多数据来支持其有效性。

2.1.3 改良激素用药方式 Shibagaki[28]等提出食管曲安奈德溶液充盈法作为一种新的局部类固醇激素给药方法，其纳入22例病变范围≥3/4食管环周的早期食管癌患者(环周病变患者7例，非环周病变患者15例)，术后第1天及第7天行食管曲安奈德溶液充盈，随访发现轻度狭窄时再次行食管曲安奈德溶液充盈。在出现严重狭窄阻碍了内镜通过时行EBD和曲安奈德溶液充盈。结果显示严重狭窄的发生率为4.5%(1/22)，且行2次EBD和额外曲安奈德溶液充盈后狭窄明显改善，9例患者出现轻度狭窄,值得注意的是在7例食管环周ESD术后的患者中没有出现严重狭窄。之后一项多中心前瞻性研究[29]及另一项多中心回顾性研究[30]显示食管早癌患者ESD术后采用曲安奈德溶液充盈最终发生严重狭窄发生率为分别为5%和17.3%。

彭桂勇教授团队开展了一项临床研究[31]，将40例病变范围>3/4食管环周的早期食管癌患者分为观察组和对照组(各组20例)，观察组在食管ESD术喷洒猪纤维蛋白原与曲安奈德混悬液，对照组创面不给予特殊处理，之后两组均常规置入金属支架，并在术后8周取出支架；术后3个月复查内镜结果显示观察组术后食管狭窄发生率为5%(1/20),对照组术后食管狭窄发生率为30%(6/20)。

虽然目前的研究已经充分证实了类固醇激素对ESD术后食管狭窄的预防和治疗作用，然而长期类固醇激素的使用会导致严重并发症，如胃肠道溃疡、血糖升高、免疫抑制、骨质疏松，甚至全身感染。另外，对于近环周或者环周食管病变行ESD的患者单独口服激素或者局部注射激素预防食管狭窄作用有限[32]。激素的其他用药方式为临床提供了新的选择，降低了激素相关副作用的风险，具有良好的临床应用前景。

2.2 其他药物

除激素外，近年来又有多种药物用来预防ESD术后食管狭窄，如胸腺素β4[33]、A型肉毒杆菌毒素[34]、靶向糖类磺基转移酶-15的小干扰RNA[35]、丝裂霉素C[36]等。但目前这些研究仍处于初步阶段，仍需进行多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究来论证。

3 组织屏蔽法

3.1 聚乙醇酸(polyglycolic acid，PGA)片

PGA片是一种市售的可生物降解的材料，已被用于胃肠道瘘管的修复[37-38]。Iizuka等[39]在内镜下将PGA片在食管ESD术后立即放置于食管创面上并喷洒纤维蛋白胶进行固定，在黏膜缺损大于1/2食管环周的患者中只有7.7%(1/13)患者发生食管狭窄。Sakaguchi等[40]采用一种“夹拉法”(先将PGA片包裹在内镜上并用活检钳夹住，当内镜到达黏膜缺损部位时使用夹子将PGA片固定于黏膜缺损的肛端，拉动内镜使PGA片平铺于黏膜缺损部位，最后再注入纤维蛋白胶使其牢固地固定于食管创面)，研究结果显示37.5%(3/8)的受试者发生ESD后狭窄。Iizuka等[41]进行了一项历史对照研究，ESD术后使用PGA片患者食管狭窄的发生率与注射激素患者相似(9.1% vs 10.3%)。

3.2 高密度胶原贴片

高密度胶原贴片是一种新型生物材料，可以促进皮肤再生、抑制炎症和瘢痕形成。Aoki等[42]利用高密度胶原贴片来预防大面积ESD后食管狭窄，研究中对巴马小型猪行长2 cm的食管环周ESD，实验组用钛夹固定2片高密度胶原贴片使其完全覆盖创面，对照组仅行食管环周ESD；术后第14天内镜检查显示实验组食管通畅率明显优于对照组，组织学检查显示高密度胶原贴片可显著促进食管黏膜再上皮化，降低黏膜炎症和纤维化程度。但目前该研究仍处于动物试验阶段，其有效性仍需更多的样本及临床应用证明。

3.3 羧甲基纤维素(carboxymethyl cellulose，CMC)膜

CMC膜是一种由透明质酸和羧甲基纤维素组成的生物可吸收膜，已用于外科手术中预防腹腔粘连[43]。Lua等[44]在7例ESD术后黏膜缺损超过3/4食管环周(其中2例为全环周)的患者中使用CMC覆盖创面，于术后第7天、28天或患者出现吞咽困难时进行内镜检查，研究结果显示术后狭窄总发生率为57%(4/7)。然而，Tang等[45]在猪模型中建立了长5 cm的食管环周ESD创面，CMC组于ESD后立即将CMC片完全覆盖黏膜缺损，对照组仅进行常规ESD；术后二周结果显示CMC组与对照组食管狭窄率均为100%，对食管环周ESD术后食管狭窄未能显示出明显的预防作用。从当前研究结果来看，CMC在预防食管大面积尤其是环周病变ESD术后狭窄中的作用有限。

4 自体组织移植

4.1 自体胃黏膜移植

Hochberger[46]等报道了一例早期食管癌行ESD术后内镜下自体胃黏膜移植预防食管狭窄的案例，对患者行食管环周病变ESD术，然后通过ESD剥离正常胃黏膜，用金属夹将胃黏膜固定于食管肌层后再用金属支架固定，于术后第20天移除支架；经过5个月的随访发现胃黏膜移植区域未出现狭窄表现。虽然这一病例报告显示了胃黏膜移植对预防食管狭窄有显著作用，但仍有很多问题尚需解决，首先取大块自体胃黏膜增加了胃部出血和穿孔的风险；其次，胃黏膜自身有可能会分泌胃酸及胃蛋白酶，对食管造成损伤；另外，考虑食管与胃部环境相差较大，是否会有长期的并发症仍需观察。

4.2 自体食管黏膜移植

Liao等[47]对9例早期食管癌患者行环周ESD后再于内镜下切除自体正常食管黏膜组织，将正常食管黏膜切成3 mm×10 mm大小，根据食管黏膜缺损程度，移植不同数量的食管黏膜并利用金属支架将正常黏膜固定于创面；遗憾的是最终9名患者中有8名在随访中出现食管狭窄。Liu等[48]改良了食管黏膜移植方法，从患者自体取若干块正常食管黏膜后将其切为3～8 mm的黏膜块，利用可吸收缝线将食管黏膜缝合在PGA毛毡上，再将PGA毛毡覆盖金属支架，最后将支架放置在食管创面部位，于术后6～8周取出支架。在平均10.2个月的随访中，25例行食管环周ESD的患者中14例患者无狭窄发生，11例患者在病程后平均63.73 d发生狭窄。

自体食管黏膜移植无排斥反应，与正常食管黏膜生理环境一致，在预防食管狭窄中起到了一定作用。但该技术是有创的，额外切除食管黏膜增加了食管出血、穿孔的风险。使用支架固定出现的胸痛、支架易位以及延迟狭窄等并发症的风险也不能被忽视。

4.3 自体皮肤组织移植

研究显示食管大面积ESD术后黏膜缺损是食管狭窄形成的关键因素[49]，而皮肤的表皮层与食道上皮均属于鳞状上皮，具有很好的组织学同源性。Chai等[50]对8例患者行食管环周内镜黏膜下隧道剥离(Endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)术后，取患者自体大腿外侧中厚皮片后用可吸收缝线将皮片缝为“套袖样”套在金属支架外侧，最后在内镜下将支架放置在食管黏膜缺损的位置，为了防止支架易位，用金属夹将支架固定的食管上；最终，5例患者在7个月的中位随访中未发生狭窄，3例患者分别在移除支架后12、13和35 d出现狭窄。Zou等[51]开展了一项病例匹配的对照研究，以仅使用金属支架预防食管狭窄的患者作为对照组，实验组采用先前的方法[50]对19例患者进行自体皮肤移植预防食管病变切除后食管狭窄，与对照组相比，实验组食管狭窄的发生率明显降低(36.8%vs78.9%)。

自体皮肤移植能显著降低食管环周病变切除后食管狭窄发生率，但如何确保皮片的存活率是取得良好效果的关键所在，仍需要进行更大规模的临床研究。

5 再生医学

再生医学是近年来生物医学的热点领域，具有重大的临床应用价值，其旨在通过细胞移植、分化与组织再生，促进机体创伤修复、在结构和功能上重建正常组织。

5.1 细胞膜片移植

Ohki等首次将自体口腔黏膜上皮细胞(oral mucosal epithelial cell，OMEC)膜片技术用于临床预防ESD术后食管狭窄，在9例接受自体OMEC膜片移植的食管ESD术后患者中，8例患者未发生食管狭窄[52]。之后Yamaguchi等在10例ESD术后患者中采用OMEC膜片移植，最终有4例患者发生食管狭窄，其中2例食管环周病变切除患者均出现狭窄[53]。这一结果显示出自体OMEC膜片在预防ESD术后食管狭窄中有一定的临床应用前景，但由于费用高并且设备及技术复杂目前纳入的样本数较少，仍需进一步研究。

脂肪组织来源基质细胞(adipose tissue-derived stromal cell，ADSC)具有旁分泌活性、调节局部微环境，抑制过度纤维化及预防瘢痕形成的作用[54-55]。Perrod等[56]在猪模型中，从同种异体猪中分离出ADSC制备双层细胞膜片，在内镜下移植于ESD术后食管创面。内镜复查显示移植组食管狭窄率为17%(1/6)，而对照组为100%(5/5)。这证实了异体ADSC膜片移植可以降低食管狭窄的风险，抑制纤维化的发展。

与自体OMEC以及ADSC相比，同种异体表皮细胞来源更加方便，更易取材，细胞获得和培养的速度更快。Na等[57]在猪模型中利用异体表皮细胞薄片移植预防食管环周ESD术后食管狭窄；遗憾的是，异体表皮细胞膜片移植组的狭窄率以及临床吞咽困难评分与对照组相比并没有显著差异。

5.2 细胞悬液注射及细胞外泌体喷洒

目前用于预防食管ESD后狭窄的细胞悬液有皮肤角质形成细胞悬液、ADSC悬液和OMEC悬液，动物试验证实其对预防食管狭窄有一定的积极作用[58-60]。与细胞膜片移植相比，细胞悬液克服了制备工艺严格、固定困难等缺陷。然而，如何保证注射细胞存活率仍是需要解决的难题。近期，Coffin等[61]尝试用从ADSC中提取的外泌体与凝胶结合来预防ESD术后食管狭窄，通过内镜、放射学及组织学评价ADSC来源的外泌体具有一定的预防食管狭窄的作用。与细胞膜片移植相比，外泌体的临床应用要更加方便，但目前该研究仍处于初步阶段需要进一步探索。

5.3 细胞外基质(extracellular matrix，ECM)移植

Nieponice等[62]将猪膀胱的ECM经过脱细胞处理后在内镜引导下利用球囊放置于犬食管ESD术后创面上并使用外科粘合剂防止ECM易位，结果显示放置ECM组未出现食管狭窄，而对照组均有狭窄。Han等[63]使用市售异种脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)，于内镜下移植到长2 cm、1/2食管环周的创面上并用金属夹固定防止ADM易位；观察4周后结果显示ADM组无一只动物出现明显的临床食管狭窄，而对照组有42.8%(3/7)出现明显的食管狭窄。在此基础上，Zhou等[64]将ADM用于临床，在7例接受ESD的患者中将ADM内镜下移植于创面并用金属夹及支架固定，在最长达12个月的随访中有3例患者出现食管狭窄，其中2例食管环周病变切除患者均出现狭窄。细胞外基质移植预防食管狭窄具有一定的应用前景，但目前研究的样本量仍然较小，并且对于食管黏膜环周切除后狭窄的预防效果有限。如何将细胞外基质移植物牢固固定以及保证其食管创面紧密贴合也是需要解决的难题。

6 联合应用

6.1 激素联合聚乙醇酸片

Sakaguchi等[65]报道PGA片和类固醇激素注射联合使用比单独使用两种方法更有效，术后狭窄发生率为18.2%(2/11)。之后Sakaguchi等[66]进行了一项回顾性研究，纳入500例行食管ESD的早期食管癌病例，将仅行食管病变ESD术患者作为对照组，食管病变ESD术后分别采用“PGA覆盖”及“类固醇激素注射+ PGA覆盖”预防性措施的患者作为实验组，最终“类固醇激素注射+ PGA覆盖”、“PGA覆盖”及对照组狭窄率分别为18.9%、41.4%和51.7%。该结果提示PGA覆盖与类固醇注射联合使用可能有协同效应，能更大程度的降低术后狭窄的发生率和严重程度。

6.2 激素浸泡PGA片联合支架。

既往研究已经分别证实激素、PGA片以及金属支架预防食管早癌ESD术后食管狭窄中的有效性。为了探究三者联合对于预防食管狭窄是否具有协同作用，Li等[67]在一项包含9例早期食管癌患者(病变≥3/4食管环周，其中非食管环周病变3例，食管环周病变6例)的临床研究中，将3 mL生理盐水稀释80 mg曲安奈德，将PGA片完全覆盖金属支架并浸泡与曲安奈德溶液中，在食管ESD术后立即将支架置于食管创面处，使PGA片与食管创面紧密贴合，最终食管狭窄的发生率为33.3%(3/9)且狭窄全部发生在食管环周病变ESD术后患者中。曲安奈德浸泡的聚乙醇酸片加覆膜金属支架是一种很有前途的预防食管狭窄的方法。然而，即使额外用金属夹固定仍有支架发生易位，因此如何避免支架易位依然是需要解决的难题。

7 总结与展望

综上所述，在目前众多用于食管大面积病变ESD术后食管狭窄的预防方法中，对于非环周病变ESD术后食管狭窄的预防，应用类固醇激素目前仍是最主要方法，并且取得良好的效果，但人们对其副作用仍有所顾忌。因此，为了将激素的副作用降到最小，其具体用量、用药途径以及是否可根据病变范围大小采用个体化的用药方式仍需要继续深入研究。同时其他经济、无副作用、便于临床应用的措施也值得进一步开发。对于食管环周病变，因其ESD术后狭窄率高达100%，已成为目前研究的重点。现有研究显示使用激素、食管支架等单一传统方法均未能有效预防食管环周ESD术后狭窄的发生，而激素+聚乙醇酸片+支架、自体食管黏膜+PGA+支架、以及自体皮肤+支架等多种方法联合的方式在预防食管环周ESD术后狭窄中显示出了一定的有效性，提示不同方法的联合应用似乎是一个可行方案。然而，自体组织的取材复杂且会对患者造成二次创伤，限制了其在临床的广泛应用。目前再生医学是组织损伤修复领域的研究热点，随着组织工程技术的进步，使用商品化的组织工程产品(如组织工程人工皮肤)代替自体组织在预防食管环周ESD术后狭窄中有一定的应用前景。相信未来随着各种材料的进步以及再生医学的发展，大面积食管病变ESD术后食管狭窄这一难题终将得到解决。