我院急诊药房成功干预的问题处方汇总分析

北京市顺义区医院（101300）张婉 杨春霞

急诊科多为急症和危重症患者，医生需要在短时间内作出诊断、开好处方，工作强度大；我院急诊科的部分医生处于轮岗制，由不同科室的医生短期内到急诊科参加工作，可能会对急诊的药品不熟悉。急诊处方多为注射剂，一旦出现问题，后果更加严重。本文将已经出现的问题进行归纳总结，作为一手资料嵌入未来的处方前置审核系统。相信有了智能系统的保驾护航，医生的工作更加安全和高效。下面就将我院急诊药房成功干预的问题处方汇总分析，以促进急诊科的合理用药。

1 资料与方法

资料来源于2019年1月～2019年12月北京市顺义区医院急诊药房成功干预的问题处方，共280张。这些处方均由药师在平日调剂和审核处方的工作中发现问题后，立即电话沟通医生，请医生退药或补充药品，及时有效地拦截问题处方，减少或避免药害事件的发生。现根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用药须知》、《新编药物学》、药品说明书等进行统计分析。

附表2 存在配伍禁忌的药品

2 结果

根据《医院处方点评管理规范（试行）》将280张问题处方分类汇总。溶媒选择不适宜有92张（32.86%）；用法用量不适宜的处方有70张（25%）；给药途径不适宜有42张处方（15%）；存在配伍禁忌的有30张处方（10.71%）；诊断不全的有20张处方（7.14%）；重复给药的有12张处方（4.29%）；剂型选择错误的有6张处方（2.14%）；适应证不适宜的有4张处方（1.43%）；存在不良相互作用的有2张处方（0.71%）；遴选药品不适宜的有2张处方（0.71%）。

280张处方中，注射剂相关问题处方188张，占总问题处方的67.14%，其中直接静脉注射药品的处方168张，占总问题处方的60%。与注射剂完全相关的问题有两项：溶媒选择不适宜的占总问题处方的32.86%，如附表1所示。存在药品配伍禁忌的占总问题处方的10.71%，如附表2所示。

3 讨论

3.1 溶媒选择不适宜 溶媒选择不适宜涉及两方面。一方面是溶媒选择与说明书不符，共涉及七种药品，其说明书均要求用葡萄糖作溶媒，医生选择了生理盐水或者糖盐水。其一，注射用烟酰胺说明书要求用10%的葡萄糖作溶媒，但有资料记载烟酰胺与0.9%氯化钠注射液可以配伍，无外观及物理性质的改变[1]。其二，去乙酰毛花苷注射液说明书要求用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，有资料提出它可以与0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液配伍[2]。其三，注射用硝普钠说明书要求50mg原液先溶于5ml 5%葡萄糖，再稀释于250～1000ml 5%葡萄糖中静脉滴注，但有文献报道与0.9%氯化钠注射液配伍可稳定26小时[3]。以上三种药物均为治疗心脏疾患的药物，从治疗目的分析，合并用药不应增加心脏的负担，0.9%氯化钠注射液作溶媒会造成钠离子摄入过多，加重水钠潴留，于心衰患者和高血压患者尤为不利，这可能是说明书选择葡萄糖作溶媒的原因。其四，经证实胺碘酮注射液与0.9%氯化钠注射液配伍后，发生了理化性质的改变[4]，并导致药品不良反应增加[5]，可以确定胺碘酮注射液不能与0.9%氯化钠配伍。其五，新编药物学提到10%葡萄糖酸钙注射液加等量5%～25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射（每分钟不超过2ml）[6]。临床医生也习惯了用5%葡萄糖溶液作溶媒，治疗过敏性疾病。而2010版药典中有葡萄糖酸钙氯化钠注射液这一药品[7]。那么药品说明书为何要求用10%葡萄糖注射液作溶媒？猜测原因可能有二：一是减慢滴注速度。葡萄糖酸钙注射液说明书提示静注过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心等。浓度高的葡萄糖黏稠度大，更利于葡萄糖酸钙注射液缓慢推注或滴注，以减少速度过快引起的不良反应。二是10%葡萄糖的渗透压高，药物随高浓度糖进入血管后外渗的可能性减小，可有效防止外渗引起的组织坏死。其六，氢化泼尼松注射液可以选择0.9%氯化钠注射液，但记载的书籍年代过早[8]。其七，注射用间苯三酚，说明书推荐用5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液做溶媒，但有实验研究注射用间苯三酚在0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液中溶解后6小时内保持稳定[9]。虽然七种药品中有六种存在书籍或文献报道可以与说明书外的溶媒配伍使用，但是说明书是最有法律效力的，临床治疗尽量以说明书为准，超说明书用药应在院内备案，通过专家集体讨论通过后再用于临床治疗。另一方面的问题是缺少溶媒或溶媒量偏少。马破伤风免疫球蛋白有过敏的问题，需溶解在0.9%氯化钠做皮试，一般选择10ml0.9%氯化钠注射液与其同时开具。马来酸桂哌齐特注射液的药品说明书推荐日剂量为320mg，稀释于10%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，滴速控制在100ml/h以内。已有文献报道马来酸桂哌齐特注射液（320mg）在5%葡萄糖注射液（100mL、250mL）、0.9%氯化钠注射液（100mL、250mL）中马来酸桂哌齐特的外观、不溶性微粒、pH和含量均无明显变化[10]，但是减少溶媒的量，可能引发不良反应[11]。银杏叶提取物注射液说明书要求将本品溶于生理盐水、葡萄糖输液，混合比例为1∶10。即20ml的银杏叶提取物注射液，溶媒量应为200ml。已有报道20ml的银杏叶提取物注射液在250ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液含量更稳定[12]。故遵循说明书规定溶媒的量来溶解药物才最安全。

3.2 存在配伍禁忌的药品 正确应用注射剂的配伍可以减少穿刺，减少输注过多的液体，但不合理的注射剂混合配伍却增加注射风险。存在配伍禁忌的药品相遇后发生理化性质的改变，如颜色改变、微粒数增加、甚至出现沉淀。本文涉及五种药物。一为银杏叶提取物注射液，是一种复合成分的药物，其说明书严禁与其他药物混合配伍，需要联合用药时应选择更换输液管路或用适宜溶剂冲管后使用。二为奥硝唑氯化钠注射液，其是治疗厌氧菌感染最常用的药物，常与其他抗生素联用治疗细菌、厌氧菌的混合感染。检索文献发现奥硝唑氯化钠注射液与头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢米诺钠、头孢唑肟钠序贯输注均会发生颜色的改变[13]。这就提示医生在临床治疗中应加隔液，避免两药接触。三为注射用泮托拉唑钠。pH值对注射用泮托拉唑钠溶液的稳定性影响很大。pH值低于7.0时泮托拉唑钠溶解度明显降低，并出现变色及棕黄色沉淀；pH值大于7.0而低于8.0时，泮托拉唑钠溶液在4h内随时间延长可出现变色；pH值为8.0时，4h内各项观察指标均无显著变化；pH值在8.0以上时4h内稳定。在临床应用时应避免与其他药物尤其是酸性药物配伍[14]。本文中莫西沙星注射液[15]和长春西汀注射液[16]的pH均低于5，明显不适宜与泮托拉唑配伍使用。故其他药物需要与注射用泮托拉唑同时使用时建议加入0.9%氯化钠作隔液。四为氨溴索注射液，药品说明书禁止本品与其他药品在同一容器内混合。应特别注意避免与头孢类抗生素配伍使用。原因是本品溶液pH值为5.0，与pH＞6.3的其他溶液混合，pH增加会导致氨溴索游离碱沉淀。故笔者建议当氨溴索氯化钠注射液需要与其他药物配伍时，加隔液可避免沉淀出现。使用氨溴索注射液与其他药物配伍时，可将氨溴索注射液加入0.9%氯化钠输液器的莫非氏滴管中应用，从而避免与其他药物接触。五为丹参酮ⅡA磺酸钠注射剂，已发其与多种药物配伍后出现絮状沉淀[17]。所以当丹参酮ⅡA磺酸钠注射液需要配伍其他药物时，一定要加隔液。

3.3 其他问题 有两张处方出现遴选药品错误。一例是患者肺炎需要使用莫西沙星注射液治疗，但是处方开具的是注射用氯诺西康。另一例患者患胃肠炎，需要使用蒙脱石散治疗，处方给予孟鲁司特片。所以关注诊断与用药是否相适宜，也是审方的重要方面。有一例存在药物相互作用的不合理处方。患者同时开具了奥美拉唑肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片。氯吡格雷是前体药物，主要经过肝药酶CYP2C19生成活性代谢物发挥抗血小板作用。而奥美拉唑也主要通过肝药酶CYP2C19代谢且是肝药酶CYP2C19的抑制剂[18]。两药合用可使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%(负荷剂量)和40%(维持剂量)，这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低39%(负荷剂量)和21%(维持剂量)。如必需使用PPI抑制剂，可选择雷贝拉唑或泮托拉唑[19]。最后一例是遴选药品不适宜。11岁的儿童外伤后给予尼美舒利胶囊止痛治疗。早在2011国家食品药品监督管理局宣布，综合“尼美舒利”口服制剂不良反应监测报告、国内外研究和监管情况以及专家意见，决定调整“尼美舒利”临床使用，禁止其用于12岁以下儿童。主要的不良反应为肝损害。那么小于12岁的儿童如果需要使用非甾体抗炎药抗炎和止痛，布洛芬是可选择的安全药品[20]。

4 结论

药师审核处方后再进行调配发药，是药师应尽的职责。急诊处方多为注射剂，一旦出现问题后果更为严重。审核处方的前提是对所管理药品的知识熟练掌握和准确应用。每一位药师在工作中应及时总结经验，做好医生的助手，病人安全用药的守护人。