老年髋部骨折术后预后不良的影响因素及对策

余江 范士洁 何文亮 吴西智 何立民 鄢承元

髋关节骨折是老年患者常面临的疾病，由于患者自身体质较差，因而骨折后带来的创伤较大，导致患者病死率及术后严重并发症发生率较高，因而如何提高老年髋关节骨折治疗后的获益程度是目前临床医生研究的重点[1-2]。随着高龄骨质疏松患者人数的日趋增多，高龄髋关节骨折发生率也逐步升高，且部分老年人免疫力较低、禁忌证较多，采取保守治疗后需卧床休息3个月左右，引发的变化并发症相对较多，如下肢静脉血栓、肺炎等；而手术治疗后也可导致功能灰度不良，影响患者的生存质量，可增加患者的病死率。有研究发现初发髋部骨折术后的老年患者1年内病死率可达16.97% ，因而如何延长患者生命，提高其生活质量极为重要[3]。基于此，本研究旨在分析老年髋部骨折术后预后不良的影响因素及相关对策，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2018年1月本院收治的1 352例老年髋部骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）创伤性髋部骨折；（2）经X线、CT、MRI等影像学资料确诊；（3）接受手术治疗；（4）可实现术后长期随访；（5）无肿瘤病理性骨折。排除标准：（1）陈旧性骨折；（2）假体周围骨折；（3）病历数据不完整；（4）既往接受髓外固定或者关节置换术；（5）伴认知功能障碍、不遵从医嘱进行功能锻炼。男749例，女603例；年龄60～86岁，平均（73.12±4.28）岁；粗隆间骨折755例，股骨颈骨折597例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 预后情况 术后对1 352例患者随访至2019年6月，参照文献[4]《临床诊疗指南-骨科分册》评估患者预后情况，若术后无疼痛、髋部功能恢复，无畸形，生活可自理则为预后较好；若患者骨折处愈合缓慢，出现疼痛、生活无法自理，或患者术后出现严重并发症（如急性脑卒中、心肌梗死等）或病死等则为预后不良。

1.2.2 基线资料 统计1 352例老年髋部骨折患者的基线资料，包括性别（男、女）、年龄（＞70岁，≤70岁）、骨折类型（粗隆间骨折、股骨颈骨折）、合并内科疾病（0种、1～2种、≥3种）、手术时机（伤后接受手术时间）、手术方式（髓内钉、全髋关节置换、外固定）、住院时间（＜15 d、≥15 d）。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，若期望值＜5，则采用连续校正χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年髋部骨折术后预后不良情况

1 352 例患者随访至2019年6月，预后不良243例，占17.97% ，其中严重并发症101例，病死142例。

2.2 影响老年髋部骨折术后预后不良的单因素分析

单因素结果显示，老年髋部骨折术后预后不良、预后较好患者的性别、骨折类型、手术方式比较差异无统计学意义（P＞0.05），年龄、合并内科疾病、手术时机、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响老年髋部骨折术后预后不良的单因素分析 例（% ）

2.3 影响老年髋部骨折术后预后不良的多因素Logistic回归分析

以老年髋部骨折术后预后状况为因变量，预后不良赋值为“1”，预后较好赋值为“0”，以年龄、合并内科疾病、手术时机、住院时间为自变量（年龄：1=＞70岁，0=≤70岁；合并内科疾病：1=≥3种，0=0～2种；手术时机：1=≥72 h，0=＜72 h，住院时间：1=≥15 d，0=＜15 d）。Logistic 回归分析结果显示，年龄＞70岁、合并内科疾病≥3种、手术时机≥72 h、住院时间≥15 d是老年髋部骨折术后预后不良的影响因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表2 影响老年髋部骨折术后预后不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

髋部骨折后虽然可通过保守治疗达到恢复机体功能的目的，但是需长时间卧床，并发症较多，因而手术是治疗老年髋关节骨折较常用的方法，且随着手术不断创新与发展，大大降低了术后并发症的发生，提高了患者的生存率，但在各种原因下患者术后恢复程度不尽相同，预后不良情况发生率仍较高，如何提高老年髋关节骨折术后的疗效并降低病死率是临床医生关注的重点[5]。因此对影响老年髋关节骨折术后预后不良因素进行探讨，进而采取针对性措施进行处理，对改善患者预后具有积极作用。

本研究结果显示，1 352例髋关节骨折患者术后随访1年半，预后不良为243例，占17.97% ，提示了老年髋关节骨折患者术后预后不良风险较大，需早期进行干预，以此来改善预后情况。本研究中经初步的单因素分析与进一步多项Logistic回归分析发现，年龄＞70岁、合并内科疾病≥3种、手术时机≥72 h、住院时间≥15 d是老年髋部骨折术后预后不良的影响因素。分析其原因可能是：（1）年龄较大者机体的免疫能力相对较低，因而术后并发症相对较多，且身体各功能退化相对严重，影响术后恢复功能。对于高年龄患者在术前需评估手术风险，可根据患者情况选择保守治疗；但不应放弃手术治疗，同时根据个体差异性选择合适的诊疗方法，术前需评估手术风险，术后需采取有效的措施进行干预，以此促进术后功能恢复，降低病死率。（2）老年髋关节骨折患者在入院治疗时一般合并单个或多个内科基础疾病，在临床治疗骨折时一般需对可能威胁患者生命安全的基础疾病进行积极治疗，因而手术时间在一定程度上会受到影响[6-7]。此外，伴有内科疾病者由于体制较差，一般术后需长时间卧床休息，肢体康复时间较慢且引起的并发症较多；患者在情绪上也受到影响，进一步加大术后应激反应，预后较差[8-9]。因而对于伴有基础疾病者在术后需按照医嘱服药，并对血压、血糖等进行监控，进而改善预后[10]。因此，进行手术时临床医生需积极询问病史，并评估患者的精神状态，积极控制内科疾病，尽快调整身体状态，尽快可耐受手术。（3）手术时机对髋关节功能的恢复具有直接的影响，已经成为学术界的共识，一般时间越长，术后引起的并发症越多，可有效改善患者生活质量[11]。如老年髋部骨折患者在骨折短时间内身体状态较好，且未因隐性出血导致贫血或肢体受限引起压疮、下肢静脉血栓等，需尽早进行手术以此提高预后。且有研究表明，老年人髋部骨折尽早进行手术治疗可提高生活质量，降低不良风险事件，但是对于代偿能力较差、伴有较严重内科疾病者需进行综合治疗后再行手术，否则增加术后并发症[12]。因而需根据患者情况合理选择手术时机，同时需评估手术风险，高风险者可推迟手术，术前采用综合性的干预手段改善患者的身体状态，以此降低手术风险。（4）对于长时间住院患者提示了患者术后恢复较慢，另外，长期卧床患者出现的并发症较多，如压疮、深静脉血栓等，因而预后相对较差。但是本研究未对术前风险情况进行探讨，手术方式、手术时机具体选择上主观性较强，因而本研究存在着一定的局限性，需进一步深入探讨。

综上所述，年龄＞70岁、合并内科疾病≥3种、手术时机≥72 h、住院时间≥15 d是老年髋部骨折术后预后不良的影响因素，对基础疾病积极治疗、尽早进行手术可一定程度上改善患者的预后。