失效模式与效应分析对预防老年住院患者噎食发生的应用效果＊

梁棉 梁晓冬 邱美云

多数老年患者生理机能衰退，伴有牙齿脱落、唾液分泌减少、咳嗽反射功能下降等改变，进一步加重吞咽反射迟钝，易导致吞咽动作不协调，而引起呼吸困难造成窒息，严重威胁患者生命安全[1-2]。常规护理重点在于疾病护理，常会忽视患者饮食管理，增加患者噎食风险。失效模式与效应分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）通过识别、评估潜在的和现有的护理风险，采取相应防范措施，以减少护理风险和缺陷的发生[3-4]。本研究将FMEA干预应用于老年住院患者，旨在为预防老年患者噎食提供借鉴，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月-2020年3月本院就诊的老年患者86例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各43例。纳入标准：（1）住院时间≥3 d；（2）年龄≥70岁。排除标准：（1）合并严重躯体性疾病致无法经口进食；（2）认知功能不全。观察组女20例，男23例；年龄70～87岁，平均（78.56±2.33）岁；疾病类型：泌尿系统疾病4例，神经系统疾病17例，呼吸系统疾病12例，消化系统疾病10例；文化程度：小学及以下29例，中学及以上14例。对照组：女21例，男22例；年龄70～89岁，平均（78.58±2.32）岁；疾病类型：泌尿系统疾病5例，神经系统疾病16例，呼吸系统疾病10例，消化系统疾病12例；文化程度：小学及以下30例，中学及以上13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情且签署同意书。

1.2 方法

对照组采用常规护理，发放健康宣传手册，向患者解释噎食发生的原因、处理方法，重点强调噎食的危害；密切监测患者病情变化，出现异常立即汇报医生处理；加强日常生活护理，嘱患者养成良好饮食和生活习惯。观察组在此基础上实施FMEA干预：（1）风险识别。由护士长和临床经验丰富的责任护士组成FMEA小组，加强对患者病情、噎食风险的讨论、分析，找出易诱发噎食的因素，如饮食管理不当、日常生活护理不到位、用药后监管不当。（2）寻找潜在因素、风险分析。将上述3项流程输入FMEA风险分析表，记录每项危急值（RPN）=严重度（S）×发生概率（O）×不宜探测度（D），取值为1～1 000，风险指数值越高，表示失效风险越大。（3）评定结果和改善措施。①饮食管理不当（危急值S=8，O=8，D=6，RPN为384）。外来食物所致监管不足，改进措施为加强家属饮食健康宣教指导，严密检查探视人员带来的食物，合格后方可给予患者食用；进食不宜咀嚼、黏性食物，改进措施为针对患者饮食习惯和病情合理调整饮食结构，以烂面条、稀饭等易消化食物为主，避免进食米饭、馒头等较干食物，将饭菜绞碎发放给患者；进食过程中注意力不集中、谈笑，改进措施为加强患者饮食健康教育，遵循细嚼慢咽的进食方法，进食过程中避免看电视、谈笑、聊天等娱乐活动，禁止催促患者进食。②日常生活护理不当（危急值S=6，O=8，D=5，RPN为240）。原因可能为进食体位错误，改进措施为指导患者进食时采取半坐卧位或坐位，长期卧床者进食时需抬高床头30°～40°；进食期间缺乏监管，改进措施为安排患者在同一饭厅进食，由护理人员对其监督，进食完毕后对患者进行检测，避免患者私自带饭或口中有未吞咽的食物；风险评估不足，改进措施为加强新入院患者噎食风险评估，于患者床头、腕带等设置噎食风险提示。③用药监管不当（危急值S=8，O=7，D=5，RPN为280）。原因与服用抗精神药物导致咽喉肌共济失调、吞咽反射迟钝有关，改进措施为密切观察患者用药不良反应，出现异常立即汇报医生处理；服用M受体类药物至唾液分泌减少，改进措施为进食前30 min嘱患者应用少量温开水，以湿润口腔，增加唾液分泌。

1.3 观察指标及评价标准

（1）记录两组噎食发生率和噎食致气道梗阻率。（2）干预1周后发放本院自制护理满意度调查表对患者的护理满意度进行评价，该量表Cronbach’s α系数为0.856，重测效度为0.866，问卷发放86份，现场收回86份，有效率100% ，包括饮食监管、操作技术、沟通态度、健康指导4个维度，每个维度均有5个条目，共20个条目，采用1～5分计分法，总分100分，得分越高患者对护理满意越高。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组噎食发生率和噎食致气道梗阻率比较

观察组噎食发生率和噎食致气道梗阻率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组噎食发生率和噎食致气道梗阻率比较 例（% ）

2.2 两组护理满意度比较

观察组饮食监管、沟通态度、操作技术、健康指导及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理满意度比较 [分，（±s）]

表2 两组护理满意度比较 [分，（±s）]

组别 饮食监管 操作技术 沟通态度 健康指导 总分对照组（n=43） 20.52±2.21 18.64±2.18 20.25±3.02 20.33±2.30 80.07±5.11观察组（n=43） 22.54±2.16 21.49±2.19 22.26±2.01 22.41±2.33 88.94±5.29 t值 4.286 6.048 3.633 4.166 7.908 P值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

3 讨论

部分老年患者需长期卧床，生活不能自理，常于平卧位进食，此时食管处于水平位置，吞咽食物时易堵塞食管和气管，从而导致噎食的发生，加重患者痛苦[5-6]。常规风险管理模式多于在不良事件发生后，方对危险因素进行评估，表现为被动纠正，易忽视护理流程中的风险因素，不利于风险防范[7]。

FMEA模式作为一种前瞻性、系统化的风险管理方法，通过前瞻性系统分析，发现潜在失效模式，并对系统的影响程度进行全面、细致评估，依据评估结果采取针对性预防护理措施，从而减少不良事件的发生[8-9]。本研究中，观察组护理满意度评分均高于对照组，噎食发生率、致气道梗阻率均低于对照组，表明FMEA干预能够减少老年住院患者噎食发生，提高护理满意度。风险管理的关键在于风险识别，实施FMEA模式，采用头脑风暴方法计算各流程RPN值，通过RPN值明确各个危险因素的危险值，并以此为根据加强对管理薄弱环节和临床护理操作流程标准化管理和改进，能够充分发挥护理人员主观能动性，提升护理质量[10]。多数患者和家属对饮食护理知识和风险意识较为薄弱，一定程度上增加噎食发生风险。FMEA模式通过针对性开展饮食护理知识的宣教和培训，培养患者良好的饮食习惯，能够提升患者对饮食护理相关知识的了解，促进良好饮食行为的养成，有效防范噎食发生[11-12]。加强患者进餐全程的监督和安全管理，能够有效规避饮食不当等危险因素，保证患者进餐安全，从而降低患者噎食风险。FMEA模式不断加强用药监管和日常生活护理干预，减少用药不当导致的噎食发生，能够减轻患者痛苦，提高舒适度和安全感，进一步提高住院患者满意度。

综上所述，FMEA干预在老年住院患者中应用效果良好，能够降低噎食发生风险，保障患者进食安全，提高患者满意度。