妊娠相关血浆蛋白A、胎盘生长因子联合胆红素对子痫前期的预测价值＊

孙文静 胡孟彩 崔世红 高翔 樊荣 谢明坤 吴雪柯 王美芝

子痫前期是常见的妊娠期特发性疾病，是导致不良妊娠结局的主要原因，甚至可致孕产妇及胎儿死亡。然而，目前临床上仍旧缺乏子痫前期相关预测指标，以致大多数孕产妇在出现血压升高、水肿、蛋白尿等症状后才会采取一系列干预措施进行治疗，导致胎儿及孕产妇出现不良妊娠结局及死亡风险增高[1]。若能在妊娠早期对子痫前期的发病风险进行评估，并采用适当的措施干预疾病的发生发展，可改善妊娠结局、降低死亡风险。国外研究发现，在妊娠早中期子痫前期的孕妇体内相关血清指标就已出现异常改变[2]。子痫前期的病因及发病机制尚未完全明确，其与胎盘浅着床、血管内皮细胞损伤、滋养细胞侵袭、氧化应激、免疫调节异常等有关[3]。PAPP-A、PLGF与胎盘、滋养细胞的生长及血管内皮细胞损伤均有密切关联。有研究表明，血清胆红素水平的轻度升高与妊娠期高血压疾病的发生呈负相关，且在发病初期患者体内的胆红素水平已经下降[4]。故PAPP-A、PLGF及胆红素可作为潜在的预测子痫前期发病的指标，本文旨在探讨血清PAPP-A、PLGF联合胆红素对子痫前期的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月-2019年8月在郑州大学第三附属医院门诊行常规产检并最终住院分娩的170例孕妇，所有孕妇均从妊娠11周随访至产后3个月，再依据9版《妇产科学》的诊断标准分组，即孕20周后，收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg，同时伴有尿蛋白阳性（24 h 定量≥0.3 g）为子痫前期；尿蛋白阴性且于产后12周内恢复正常则为妊娠期高血压。其中妊娠期高血压组54例，子痫前期组32例，正常妊娠孕妇82例设为对照组，失访2例。纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）具有子痫前期发病高危因素：肥胖，BMI≥24 kg/m2；子痫前期病史；子痫前期家族史；既往不良妊娠结局；反复流产史；低出生体重或小于胎龄儿分娩史；体外受精；距前次妊娠＞10年；（3）孕期无其他合并症。排除标准：（1）双胎及多胎妊娠；（2）孕前即患有高血压；（3）孕期合并糖尿病、心脏病、肾病等其他合并症；（4）本次妊娠流产或后期引产终止妊娠的孕产妇；（5）既往有肝脏疾病或肝功能改变者；（6）所选病例临床资料不全者。研究经过医院伦理认证同意并经过孕妇的知情同意，签署知情同意书。三组年龄、孕次、产次、流产次数等一般资料比较，组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

所有孕妇均于妊娠11～20周在晨起空腹时抽取3 ml肘静脉血，置于抗凝管中-80 ℃冰箱保存待检。检测前2 h取出，并缓慢自然融化，静置 15 min，12 000 r/min 离心 10 min，分离上清液用于检测。采用酶联免疫吸附试验检测血清PAPP-A、PLGF、血清总胆红素（TB）直接胆红素（DB）、间接胆红素（IB）水平，检测仪器为美国BioTek ELx800型通用酶标仪，所有检测均按照试剂盒说明书操作.

1.3 统计学处理

采用SPSS24.0软件录入及分析数据，呈正态分布的计量资料以（±s）表示，釆用LSD-t检验，不满足正态分布的计量资料以中位数（第25百分位数，第75百分位数）表示[M（P25，P75）]，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，用特异度、敏感度与风险度检验血清PAPP-A、PLGF和TB水平在孕期PE的预测价值，并通过受试者ROC曲线对血清PAPP-A、PLGF和TB单独及联合诊断水平对孕期PE的预测价值进行评估，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清PAPP-A、PLGF及胆红素水平比较

子痫前期组血清PAPP-A、PLGF、TB及IB水平均低于妊娠期高血压组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组TB、DB、IB、PAPP-A、PLGF比较

2.2 血清TB、PAPP-A、PLGF及对子痫前期的预测价值分析

PAPP-A曲线下面积（AUC）值0.826，其最佳截断值为36.540 ng/ml，PLGF曲线下面积（AUC）值0.924，其最佳的诊断分界值为0.091 ng/ml，总胆红素曲线下面积（AUC）值0.901，其最佳截断值为7.520 μmol/L，三项指标的联合曲线下面积（AUC）值0.957，三项指标联合检测的AUC、敏感性及特异性比其中任一单项指标均高，见表3、图1。

表3 血清TB、PAPP-A、PLGF对子痫前期的诊断价值分析

图1 血清PAPP-A、PLGF、TB及三项指标联合预测子痫前期的ROC曲线

3 讨论

近几年，随着我国二孩政策的开放，高龄产妇数量大幅增加，导致子痫前期的发病率也呈现出上升的趋势，为子痫前期的防治提供有效的预测方法成为临床上面临的重要任务。子痫前期作为妊娠期严重并发症，可导致孕产妇发生抽搐、呕吐、昏迷等临床症状，多脏器功能受损伤，甚至出现多脏器功能衰竭，危及孕产妇及胎儿的生命安全[5]。故在孕初期对子痫前期进行预测，早期发现、早期干预对改善预后至关重要。目前，学者们认为子痫前期的重要发病机制为绒毛外滋养细胞的浸润能力在妊娠早期发生异常改变，导致子宫螺旋动脉重铸不足和胎盘浅着床，胎盘灌流减少而缺血缺氧，生成多种胎盘因子及过多的氧自由基，释放进入母体血液循环后，造成炎症免疫过度激活，血管内皮细胞广泛损伤，进而引起孕产妇出现血压升高、水肿及蛋白尿等一系列的临床症状[6-7]。另外，研究表明在子痫前期孕妇体内，胎盘缺血缺氧引起的血管内皮细胞激活和氧化应激反应，可导致多种血清指标水平的异常改变，而部分指标的改变发生在临床表现出现之前[8]。故这部分与胎盘缺血缺氧、内皮细胞损失及氧化应激相关的指标对子痫前期有一定的预测价值。

PAPP-A是一种大分子量的锌结合金属蛋白酶，定位于绒毛滋养细胞层，其与胰岛素样生长因子（IGFs）密切相关，IGFs可促进胎盘的生长发育，维持胎盘功能。血清中PAPP-A浓度的降低导致游离IGFs的水平下降，进而致使绒毛外滋养细胞浸润能力不足、胎盘发育不良，造成子痫前期的发病。本研究结果显示，妊娠11～20周时子痫前期组孕妇血清PAPP-A水平明显低于妊娠期高血压组和对照组，这与Dhobale等[9]报道一致，其研究发现妊娠17周时子痫前期孕妇血清中PAPP-A水平较正常组明显减少。有国外学者在42名子痫前期孕妇及正常孕妇中研究其血清的PAPP-A水平，结果显示妊娠早期PAPP-A水平的降低对子痫前期有预测价值，特别是对于早发型子痫前期的预测意义更高[10]。在本研究中ROC曲线分析显示，得出曲线下面积（AUC）值0.826，得出其最佳截断值为36.540 ng/ml。作为诊断子痫前期疾病的临界值，其对子痫前期的诊断敏感性、特异性分别为0.780和0.829。血清PAPP-A对子痫前期的预测效能位于中等水平。

PLGF是血管内皮生长因子家族中的一种糖蛋白聚体分子，由胎盘滋养层细胞以及血管内皮细胞合成，最早被发现存在于胎盘中，可促进内皮细胞的增殖及血管新生，还可调节胎盘绒毛细胞的生长及胎盘血管的重铸，在妊娠早期血管的形成中发挥着十分重要的作用，子痫前期孕妇体内其表达水平降低[11]。可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）是重要的血管内皮生长因子拮抗剂，在人体内可抑制新生血管的生成，PLGF可阻断sFlt的这一作用并对其功能的发挥产生影响。因而PLGF水平的降低会使得子宫螺旋动脉重塑不足，胎盘功能出现异常改变，最终导致子痫前期的发病[12]。有研究报道，血清中PLGF水平的降低在子痫前期相关症状出现前就已发生，因此其可作为妊娠早期预测子痫前期的指标[13]。本研究结果显示，妊娠11～20周时血清PLGF水平低于妊娠期高血压组和对照组，ROC曲线分析显示，得出曲线下面积（AUC）值0.924，得出其最佳截断值为0.091 ng/ml。作为诊断子痫前期疾病的临界值，其对子痫前期的诊断敏感性、特异性分别为0.762和0.860。提示妊娠早中期血清PLGF水平的明显降低对预测子痫前期的发病有一定价值。

胆红素是血红素的降解产物，一度被认为对人体有害，而近些年，越来越多学者证实了其具有强大的抗氧化能力。有研究报道，不同形式的胆红素均有抗氧化作用，其生物结构中的活性氢原子和共轭双键，能与人体内多种氧自由基结合，是其发挥抗氧化及细胞保护作用的基础[14]。胆红素通过自身的抗氧化功能清除人体内的氧自由基，保护血管内皮细胞免受氧化应激的损伤。另外，胆红素能够有效阻止氧化修饰低密度脂蛋白（OX-LDL）的生成，避免炎性物质对血管的损伤[15]。作为内源性的重要抗氧化剂，胆红素还能抑制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的氧化修饰过程，保证人体内致氧化与抗氧化间的平衡，减轻血管内皮细胞的损伤[16]。以上均是在正常人群中的研究，妊娠期女性作为特殊人群，体内仍存在以上细胞保护机制，而胎盘组织的缺血缺氧所引发的氧化应激及广泛的血管内皮损伤，是导致子痫前期的重要环节[17]，故血清胆红素可作为子痫前期预测的潜在性指标。本研究结果显示，子痫前期组妊娠11～20周时血清总胆红素水平低于妊娠期高血压组和对照组，ROC曲线分析显示，得出曲线下面积（AUC）值0.901，得出其最佳截断值为7.520 μmol/L。作为诊断子痫前期疾病的临界值，其对子痫前期的诊断敏感性、特异性分别为0.720和0.831。本研究结果也说明血清胆红素可作为预测子痫前期的指标。

以上分别为各指标对子痫前期的预测价值分析，而对血清PAPP-A、PLGF、总胆红素三项指标的联合分析结果显示，其曲线下面积（AUC）值0.957，对子痫前期的诊断敏感性、特异性分别为0.853和0.904。三项指标联合检测的AUC比其中任一单项指标均高，表明联合检测的预测价值优于任一单项指标。本研究重点观察妊娠11～20周早中期，对于妊娠晚期的变化则需进一步研究。另外，由于本研究数据有限，关于四项指标对不同病情子痫前期的分析还需更大规模的研究。

综上所述，子痫前期孕妇妊娠早中期血清PAPP-A、PLGF、总胆红素水平降低，三项指标对子痫前期的发病均具有一定的预测价值，联合检测的预测价值最高。目前，血清PAPP-A及PLGF的检测成本仍较高，给其大范围推广带来困难，多数医院仍未开展相关检测项目，而血清胆红素的检测早已普及各级医院，其对子痫前期的预测价值将为该病的诊治开辟新的思路。