前交叉韧带解剖重建中不同股骨侧固定方式对术后骨道扩大及对膝关节国际膝部文件委员会主观膝部评分的影响

杨峰 赵惠钰 王馨悦 李洪秋

作者单位：1.110024 沈阳，沈阳医学院附属中心医院放射科；2.沈阳医学院附属中心医院骨二科

膝关节重要的动力稳定结构在于前交叉韧带，其易在日常生活及运动中因膝关节潜力过伸或外展造成不同程度的损伤，继而引起膝关节前向不稳定等情况。随着病情的进一步发展，可演变为骨性关节炎。目前，临床上对于该病通常选择手术方法治疗，以自体腘绳肌单束解剖重建前交叉韧带术为代表，但经实践发现术后存在骨道扩大的情况，为了减小骨道扩大程度，临床医师正在积极寻找合适的股骨侧固定方式[1-3]。本研究选取不同股骨侧固定方式的自体腘绳肌单束解剖重建前交叉韧带患者为研究对象，探讨其对术后骨道扩大及对国际膝部文件委员会(IKDC)主观膝部评分影响，以期获得在自体腘绳肌单束解剖重建前交叉韧带术中更有利于患者的股骨侧固定方式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年1月我院收治的50例经自体腘绳肌单束解剖重建前交叉韧带患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组各25例。患者均符合前交叉韧带断裂的诊断标准，排除合并恶性肿瘤疾病、严重心功能不全者。观察组男12例、女13例；年龄23～62岁，平均(42.11±1.05)岁。对照组男13例、女12例；年龄24～62岁，平均(42.18±1.09)岁。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组受检人员均采用自体腘绳肌单束解剖重建方法进行治疗，先在患侧胫骨结节内侧做一切口(2 cm)，通过取腱器将半肌腱、股薄肌肌腱取出，进行适当修整，待修整满意后对折肌腱，再采用肌腱缝线(5号)牵引，其中肌腱对折端采用肌腱缝线(2号)行Krachow编织，编织完毕后备用；其次经常规入路，借助膝关节镜探查前交叉韧带损伤情况，再制备胫骨隧道，在关节镜的引导下应用点对点定位器定位在外侧半月板前角边缘与胫骨平台中线交点，其中定位器角度控制在55°左右，固定完毕后采用空心钻头钻取骨道；最后制备股骨隧道，即在关节镜的引导下促使膝关节屈曲90°，采用射频电极标记髁间窝10点方向，在极度屈曲膝关节的前提下打入导针。

对照组患者接受Endobutton系统固定，采用4.5 mm钻头将整条骨道钻通，再对骨道长度进行测量，随后依照Endobutton袢长度决定粗钻头钻入深度。

观察组患者接受Rigidfix系统固定，先根据所制备肌腱直径选择合适的股骨空心钻钻取股骨隧道(30 mm)，再采用股骨导向杆置入股骨隧道内，调节导向杆与水平面位置，形成-20°～-40°夹角，再将套筒针钻入备用。

1.3 观察指标 观察及评估两组患者术前和术后3个月的IKDC评分、Lysholm评分、KT-1000评分及P1、P2、P3、P4骨道直径。IKDC量表用于评估膝关节功能恢复情况，总分值为0～10分，以得分越高表示膝关节恢复越好[4]。Lysholm量表用于评估膝关节屈曲30°时前交叉韧带稳定性，总分值为0～100分，以得分越高表示前交叉韧带稳定性越好[5]。KT-1000用于评估前交叉韧带损伤敏感度及膝关节的稳定性，其中以双膝差距≥1 mm，≤2 mm表示韧带紧张度良好；双膝差距≥3 mm，≤5 mm表示韧带紧张度接近正常；双膝差距≥6 mm，＜10 mm表示韧带紧张度异常；双膝差距≥10 mm表示韧带紧张度严重异常[6]。在多排螺旋CT下测术后骨隧道扩大，其测量较为准确且辨识度较佳。P1：横断位股骨隧道开口处；P2：横断位股骨隧道中内⅓处；P3：矢状位股骨隧道中央处；P4：冠状位股骨隧道中央处。

1.4 统计分析 采用SPSS 21.00统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据比较采用t 检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者IKDC评分、Lysholm评分及KT-1000比较 术前观察组与对照组的IKDC评分、Lysholm评分及KT-1000比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3个月观察组与对照组的IKDC评分、Lysholm评分及KT-1000比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 术后12个月的股骨隧道测量指标 观察组的P1位置的骨道直径短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组与对照组的P2、P3、P4位置的骨道直径差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

前交叉韧带损伤是临床上较为常见疾病之一，该病的发生会导致膝关节前向不稳及部分旋转稳定性丧失，继而对膝关节功能造成不同程度的负面影响[7]。目前，临床上采用关节镜下前交叉韧带重建术治疗，同时也是临床治疗前交叉韧带损伤的公认金标准，但是经调查发现该手术在临床上存在较多的影响因素，其中重建术后骨髓道扩大是影响手术治疗效果的重要原因之一[8-11]。相关文献表明，关节镜下前交叉韧带重建术治疗中无论选择何种固定方法，术后仍会发生骨髓道扩大现象，因为前交叉韧带移植物骨道内横向及纵向微动极其容易产生雨刷效应及蹦极效应，为了减小骨髓道扩大程度，应选择合适股骨侧固定方式[12-15]。悬吊式固定是目前常用的股骨端固定方式，包括Endobutton皮质外固定和Rigidfix隧道内固定，Endobutton皮质外固定移植肌腱与骨道接触面积大，然而其前交叉韧带的止点，移植物容易隧道内微动。Rigidfix隧道内固定通过穿透方式使肌腱和骨道贴合更利于骨道愈合，是近关节面固定更接近于前交叉韧带的止点，移植物在隧道内的移动较小。在本文中选择Rigidfix系统与Endobutton系统固定，均具有较为理想效果，且在术后不会对膝关节功能造成不良影响，即在表1中可看出观察组经Rigidfix系统固定后IKDC评分、Lysholm评分、KT-1000与对照组经Endobutton系统固定后的IKDC评分、Lysholm评分、KT-1000相比无明显差异，这李嘉等[16]的研究结果一致，即Rigidfix组的IKDC评分、Lysholm评分、KT-1000与Endobutton组比较，差异无统计学意义；但是在表2中可看出观察组P1位置的骨道直径短于对照组，差异有统计学意义；即Rigidfix系统所固定的骨髓道内口扩张较小，而在其他位置骨道扩大两种固定方法无差异，即观察组与对照组的P2、P3、P4位置的骨道直径与对照组比较，差异无统计学意义。综上所述，Rigidfix系统与Endobutton系统应用于股骨侧固定中均具有较为显著效果，其中前者的骨髓道内口扩张较小，但两种固定方法均不会对膝关节功能造成不利影响，可根据患者具体情况选择合适固定方法。

表1 对照组和观察组膝关节功能评分比较

表2 对照组和观察组术后12个月的股骨隧道测量指标比较(mm)