硬膜外间歇脉冲泵注与持续机械泵注在无痛分娩中的应用效果比较

于泓湉 胡祥明 屈华

作者单位：518172 广东 深圳，深圳市龙岗区妇幼保健院麻醉科

无痛分娩，又称分娩镇痛，是指采用各种方法使产妇在分娩时的疼痛减轻甚至消失，可以让产妇在生产过程中不再经历疼痛的折磨，减轻分娩时的恐惧感和产后的疲倦感，让她们在第一产程就得到休息，当宫口开全时因保持了足够的产力可以完成分娩，有助于提高分娩成功率。目前，在我国能够实施无痛分娩的医疗机构十分有限，尚未达到普及的地步[1-2]。随着人们对分娩疼痛重视程度的不断加强，无痛分娩技术在临床上逐渐得到广泛开展，而硬膜外镇痛是目前最安全有效的无痛分娩技术[3]。随着硬膜外镇痛技术的不断发展，脉冲泵和电子输注泵在分娩镇痛上的应用越来越广泛。电子输注泵的优势在于硬膜外腔扩散的范围比较小，阻滞感觉神经的区域相对较小，可控性更高；而脉冲泵的优势在于硬膜外腔扩散的范围比较大，阻滞感觉神经的区域相对较大，阻滞效果更好；两种输注泵在分娩中的使用抉择尚存在争议。本研究的主要目的是探究脉冲泵和电子输注泵在分娩镇痛中的效果差异，并分析两种技术对产妇和新生儿的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年6月在我院行硬膜外分娩镇痛的足月单胎初产妇120例，以随机数字表法将其分为观察组61例和对照组59例。纳入标准：年龄20～40岁；孕38～41周；单胎妊娠；麻醉风险评分表(ASA)分级为Ⅱ级；体质量指数(BMI)＜35 kg/m2；宫口扩张1～3 cm。排除标准：基础体温≥37.3 ℃者；长期服用镇静、镇痛药物者；合并严重妊娠期并发症或心脑血管疾病者；会阴侧切者。本研究经医院伦理委员会批准开展。所有产妇均知情同意本研究方案并签字，两组年龄、BMI等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 对照组和观察组一般资料比较

1.2 镇痛方法 产妇进入产房后常规使用多功能监护仪持续监测产妇心电图、心率、血压、血氧饱和度等基础生命体征，记录鼓膜体温，开放外周静脉通路。镇痛泵药物配方：枸橼酸舒芬太尼注射液50 μg+1%盐酸罗派卡因注射液10 mL+0.9%氯化钠注射液89 mL配成镇痛液。所有产妇均采用硬膜外麻醉，取左侧卧位，经腰3～4间隙行硬膜外穿刺，置入导管，深度3～4 cm，回抽无脑脊液及血液，使产妇平卧，注射镇痛液5 mL作为试验剂量，观察5 min后无全脊麻及局麻药中毒症状后，注射镇痛液10 mL做预充量。观察组使用脉冲泵硬膜外间歇脉冲模式，脉冲剂量6 mL/(次·h)，追加剂量5 mL/次，最短间隔时间为20 min；对照组使用电子输注泵持续机械泵注模式，速度6 mL/h，药物追加方式同观察组。分娩过程中间隔20 min应用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估产妇疼痛程度。指导产妇每2 h进行1次排尿，全程以胎心监护仪持续监测宫缩及胎心率。当产妇VAS评分＞3分时麻醉医生可额外增加麻醉药剂量。胎儿娩出后停止镇痛给药，2 h后拔除硬膜外导管。

1.3 观察指标 记录并统计新生儿Apgar评分和产妇麻醉药追加量、疼痛评分、总产程、鼓膜体温变化幅度和镇痛效果。

1.4 评价标准 ①疼痛程度采用VAS判定：0分为无痛；1～3分轻度疼痛(能忍受)；4～6分为中度疼痛(尚能忍受)；7～10分为重度疼痛(疼痛难忍)[4]。②新生儿Apgar评分：新生儿出生后的呼吸、心率、喉反射、肌张力及皮肤颜色5项体征作为评分依据，每项分值0～2分，共10分；1 min或5 min的Apgar评分8～10分为无窒息、4～7分为轻度窒息，1 min不足3分或5 min不足5分为重度窒息。③产妇镇痛效果问卷调查：评分范围为0～3分，0分为不满意、1分为一般、2分为满意、3分为非常满意。

1.5 统计分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐的数据采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 观察组VAS评分低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组麻醉药追加量比对照组少，且产妇镇痛效果评分较对照组高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 对照组和观察组产妇镇痛效果比较

2.2 两组产程时间、体温变化幅度及新生儿Apgar评分比较 两组产妇在总产程和新生儿Apgar评分上无显著差异；两组鼓膜体温均有所上升，但观察组上升幅度比对照组小，差异具有统计学意义。见表3。

表3 对照组和观察组总产程时间、体温变化幅度及新生儿Apgar评分比较

3 讨论

近年来，随着导乐陪伴、自由体位分娩等非药物镇痛，以及硬膜外麻醉等药物镇痛技术的开展，极大程度上促进了自然分娩率的增长。硬膜外麻醉是指将局部麻醉药注射进入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹。硬膜外分娩镇痛利用低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼能使感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，减少由疼痛引起的内源性儿茶酚胺的产生[5-6]，既能消除疼痛，又不影响子宫收缩和产妇对胎头下降的感觉，是最可靠、最安全的药物分娩镇痛方式[7]。脉冲模式下镇痛药物“喷射”式给药，使药物能够在硬膜外腔隙中扩散范围更广泛，产生感觉神经的阻滞区域相对更大，阻滞效果更好[8]。

本研究试探讨不同硬膜外麻醉镇痛给药模式对产妇镇痛效果的影响，结果表明，两组体温均有所上升，这与程秋菊等[9]的研究结果一致。硬膜外麻醉镇痛同时引起体温升高的机制尚未明确，可能的原因如下：硬膜外麻醉对体温调节中枢产生影响，使下肢外周血管扩张，麻醉平面以上血管反射性收缩，血流量减少，散热减少；剧痛过后，产妇过度通气，出汗阈值增高，散热减少；硬膜外麻醉对冷热神经纤维的阻滞顺序不同，使体温调节中枢紊乱；上述这些因素都让机体产热多于散热，从而使体温升高。体温的升高，对母婴来说都是一种危险的征兆：随着母体体温升高，子宫及宫颈对缩宫素的敏感性降低，容易发生宫缩乏力，使宫颈扩张延迟，产程停滞，使难产及手术产率增加；另外，母体体温升高后，耗氧量增加，胎儿血供中氧含量也随之下降，与此同时伴随着子宫内温度上升，胎儿散热效率下降；在两种因素的共同影响下，胎儿心率加速，进一步发展为胎儿窘迫，甚至发生新生儿窒息。目前，对于产间发热尚无安全有效的治疗措施，仍以预防为主、积极干预、缩短产程[10-11]。观察组鼓膜体温上升幅度比对照组小，可能与给药时间间隔的延长允许散热功能恢复，从而减少神经中枢紊乱产生的热潴留有关。所以，硬膜外间歇脉冲泵注对母婴体温影响较小。

观察组VAS评分低于对照组，麻醉药追加量少于对照组，可能的原因如下：药物首次剂量是影响硬膜外阻滞的关键因素，脉冲式注射的药物剂量越大，就会产生更好的镇痛效果；另外，与药液在多孔导管中的扩散速度有关，由于机械泵本身设计原因，药物难以通过远端注射孔抵达髓鞘，间歇推注时药液可以从所有孔中流出。本研究为了体现人文关怀，在分娩镇痛过程中考虑产妇的需求，允许麻醉医生给疼痛难忍的产妇追加麻醉药物剂量。

观察组无痛分娩产妇的镇痛效果评分高于对照组，而两组总产程和Apgar评分无差异，表明硬膜外麻醉间歇脉冲泵注与机械性持续泵注相比，间歇脉冲泵注的安全性更好，对母婴无明显不良影响，这一结果与姚腊梅等[12]研究结果一致。

综上所述，对于行分娩产妇，硬膜外麻醉镇痛的麻醉药间歇脉冲泵注较持续机械泵注，可减少麻醉药用量，且对产妇的体温影响较小，能够提高无痛分娩产妇镇痛效果满意度。