理筋九法对椎动脉型颈椎病核磁共振血管造影检查影响的临床研究*

马红炜 顾常庆 杨 平

椎动脉型颈椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是临床上常见的颈椎病类型之一，约占总体的10%～15%[1]。主要表现包括颈部活动受限、头痛、恶心、呕吐、记忆力减退、体位性眩晕，严重者甚至猝倒[2，3]。病因学研究发现该类病症可能是由颈部交感神经刺激累及椎动脉，造成椎动脉血管折曲、狭窄，椎-基底无法正常供血造成的[4]。目前，非手术治疗为主要治疗方式，针灸、推拿等传统中医手法具有一定的优势。本人所在团队在临床治疗中发现理筋九法能够有效恢复椎动脉的正常生理曲度，继而恢复正常的供血，达到治愈，故将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性选取2018年12月—2019 年 12 月就诊于本院的60例符合诊断标准的CSA受试者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。其中男36例，女24例；年龄33～76岁，平均(46.1±7.9)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有患者及家属均享有知情权，同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：根据“第三届颈椎病专题座谈会”所确立的椎动脉型颈椎病修订标准[5]：①曾有猝倒发作、伴有颈性眩晕；②多数伴有头颅症状，包括视力模糊、耳鸣及听力障碍等；③旋颈试验阳性；④X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；⑤MRA显示第二段椎动脉(II-V)有局限性狭窄或扭曲征。排除标准:①眼源性、耳源性眩晕(如内听动脉检塞、美尼尔综合症)；②椎动脉I段、III段狭窄及椎动脉重度狭窄者；③疑有或己确诊的颈椎及椎管内肿瘤、脑部肿瘤者；④诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者；⑤发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径≤0.75)；⑥严重的心、肺、脑疾病患者；⑦手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；⑧脊髓型颈椎病、骨关节结核、骨髓炎及老年性骨质疏松症等；⑨精神疾病和老年痴呆者；⑩神经根症状明显者；依从性差者。

1.3 治疗方法对照组受试者采用宋柏林主编《推拿治疗学》第二版传统推拿手法治疗。观察组采取理筋九法治疗，具体方法：①揉筋法。患者俯卧于治疗床，操作者立于受试者头顶端，采用拇指指腹揉动颈项、肩部软组织，时间2 min左右。松解中，注意询问患者有无不适感，并检查压痛点位置，有无条索状结节。②拨筋法。揉筋结束后，操作者用拇指指腹拨动颈项部筋肉组织，重点施术于痛点、筋结或条索部位，治疗2 min左右。手法要求柔和有力，标准以受试者耐受为宜。③推筋法。患者俯卧于治疗床，操作者立于受试者头顶端，分别用两手大拇指指腹沿头枕夹肌同时向受试者肩背部分推，力度重而不滞，治疗2 min左右。④点筋法。患者俯卧于治疗床，操作者立于受试者头顶端，前面操作过程中将对筋节点、痛点、条索状结节，用大拇指指端分别点按，每次点按至少持续 5 s，治疗2 min左右。⑤按筋法。患者俯卧于治疗床，操作者立于受试者头顶端，分别用两大拇指指腹从头颈夹肌沿棘突两侧分别按压，每次按压5 s，力度以受试者耐受为度，治疗3 min左右。⑥拿筋法。患者俯卧于治疗床，操作者立于受试者头顶端，用拇指和四指指腹着力，在患者的颈枕、颈后、颈肩部，分别施以相应的拿筋手法, 拿筋时要上下移动操作，拿筋的速度要均匀，拿筋操作以柔和舒适为标准，操作时间约为 2 min。⑦拔筋法。患者取仰卧位，术者立其头端，双手重叠定点于在椎骨错缝节段，持续拔伸1 min。然后一手置于下颌部，另一手置于患者颈枕部，双手合力持续拔伸1 min，以拇指中等强度力量顶椎骨错缝、移位节段偏歪棘突，使之恢复正常位置。⑧抖筋法。患者取仰卧位。医生坐于患者头顶部，双手掌心朝上，四指伸直置于患者第4胸椎棘突两旁，然后双手的四指同时连续做屈掌指动作，边屈掌指边向上移动至第1颈椎，使第4胸椎至第1颈椎椎体及椎旁肌筋连续抖动松解，如此反复抖动2 min。⑨拍筋法。患者取仰卧位。医生立于患者头顶部，用拇指腹或手掌腹面着力，五指自然并拢，掌指关节微屈，使掌心空虚，然后以虚掌作节律性的拍打肩背部，使肩背部肌肉充分松解，持续操作 2 min 左右。所有患者每日均接受1次治疗，每周6次，2周为一个疗程，连续治疗1个疗程。

1.4 观察指标①临床疗效评价：依照《中医病证诊断疗效标准》，疗程改善率=(1个疗程结束时积分-治疗前积分)/(满分-治疗前积分)×100%。基本痊愈：临床症状消失，颈椎活动基本恢复正常，改善率超过90%；显效：临床症状基本消失或明显减轻，颈部活动基本恢复正常，改善率超过75%；有效：临床症状有所减轻，遗留不明显症状，改善率超过30%；无效：治疗结束后症状无明显变化或加重，改善率不足30%。总有效率=(基本痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。②治疗前后MRA比较：治疗前、治疗1个疗程后分别采用1.5T高场强MRI仪进行测量，图像经GE AW4.4工作站进行读取和后处理，由2位具备3年以上MRI图像读取经验的放射科医生完成MRA进行图像分析，观察比较治疗前后椎动脉成像异常表现，包括管腔变细、局限性狭窄、闭塞、扭曲迂曲等，并测量双侧椎动脉最小内径。③颈性眩晕症状和功能积分：采用眩晕症状与功能评估量表进行评估，总分30分，包括五大项：眩晕(16分)、颈肩痛(4分)、头痛(2分)、日常生活及工作(4分)及心理及社会适应(4分)，评分越高代表症状越轻微。

2 结果

2.1 临床疗效观察组治疗总有效率为93.3%，对照组治疗总有效率为73.3%，观察组治疗总有效率显著高于对照组(χ2=4.043，P=0.044)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 影像学改变治疗前2组患者影像学资料无明显差异(P>0.05)，均存在椎动脉异常改变。治疗后对照组中有23例患者仍存在管腔变细、局限性狭窄、闭塞、扭曲等异常改变，观察组中15例存在以上椎动脉异常改变现象，明显较对照组有所好转。另外，观察组患者的两侧椎动脉直径均明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者影像学改变比较 (例，

2.3 症状与功能评分2组治疗前颈性眩晕症状和功能积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组颈性眩晕症状和功能积分均较治疗前有所改善(P<0. 05)，治疗后观察者较治疗前显著提高，差异具有统计学意义(P<0. 05)。见表3。

表3 2组患者症状和功能积分比较

3 讨论

目前临床上椎动脉型颈椎病的治疗以保守治疗为主，治疗手段较多，如中药、推拿、针灸、正脊、小针刀等[6-8]，治疗效果虽有显著进步，但都不同程度存在一些不足，鉴于这一临床长期存在的现实难题。我们在临床中不断创新现有的技术成果，同时不断挖掘民间治疗CSA有效手段。马惠昇[9]通过回医理筋手法对家兔进行相关疼痛因子的检测，最终发现回医理筋手法机械刺激使损伤局部温度升高、血液循环的改善促进疼痛因子的清除，这为临床治疗因椎动脉受压造成供血不足提供有力理论依据，在临床应用中我们不断吸取传统手法优势，同时将理筋手法“轻、巧、准”的特点融入到传统手法中，形成具有鲜明的特色疗法—理筋九法。针对椎动脉型颈椎病在临床当中表现出顽固的特点，理筋九法对颈项部分别采取揉筋、拨筋、推筋、点筋、按筋、拿筋、拔筋、抖筋、拍筋，通过这九法的运用可将颈部肌肉在充分松解的基础上，对椎体的错缝移位进行有针对性的整复和矫正，进而恢复椎动脉的正常生理曲度，恢复正常的供血，从而达到治愈的效果[10]，从本研究结果可以看出，经过1个疗程后，超过1/3的患者可以达到基本治愈，总有效率明显高于普通推拿手法。通过颈性眩晕症状和功能积分眩晕、颈肩痛、头痛以及日常生活工作和心理及社会适应等进行对比分析，发现回医理筋九法治疗后取得了更好的治疗效果，对于症状和体征有了更明显的改善。

目前CSA的诊断技术以影像学为主，其中X射线、椎动脉造影及磁共振成像为常用的诊断技术[11]。由于X射线具有辐射而椎动脉造影存在有创性，MRA技术越来越多地成为主要检测手段，技术较为可靠成熟，其准确性可与X射线相当[12]。因MRA图像可清晰显示椎动脉全程，能显示CSA患者椎动脉受压、狭窄、扭曲和走行异常等改变，对于因软组织增生、退变引起的CSA诊断价值较高[13，14]。本研究通过测量统计治疗前后椎动脉管腔变细、局限性狭窄、闭塞、扭曲等异常改变情况，通过数据处理测量到侧椎动脉狭窄处直径的变化间接证明理筋九法的效果。结果表明，理筋九法治疗后椎动脉异常改变现象明显有所好转, 两侧椎动脉直径明显超过同期治疗的对照组。

综上所述，理筋九法治疗CSA 能够更有效地缓解临床症状，改善椎动脉受压迫情况，疗效明显优于常规推拿治疗，值得在临床中推广使用。