化痰祛瘀方治疗痰瘀互结型膝骨关节炎临床观察

张延杰 黄霄汉 李继超

膝骨关节炎(KOA) 是以关节疼痛为主要临床症状的退变性疾病，其主要病理特征是关节软骨的退变、破坏，目前多认为其与肥胖、年龄、创伤、先天性关节畸形等多种因素有关，具体病因尚不明确[1]。其主要临床表现是关节疼痛、活动受限及关节畸形[2]。目前膝骨关节炎的治疗多采用手术或长期服用抗炎镇痛药物，但服用抗炎镇痛药不良作用明显，并且不能抑制该病的发展进程。中医药在治疗膝骨关节炎上具有独特优势，注重辨证论治和整体观念，不仅能缓解关节疼痛，改善患者的生活质量，而且不良作用较少，可以从整体出发来调节关节软骨的再生[3]。笔者采用化痰祛瘀方治疗痰瘀互结型膝骨关节炎患者，取得了较好的临床疗效，并对其作用机制进行了初步研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2018年9月—2019年12月河南省洛阳正骨医院膝部损伤科诊治的痰瘀互结型膝骨关节炎患者60例。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各30例。对照组中男、女患者分别为10例、20例；平均年龄(56.67±5.45) 岁；病程0.5～8年，平均(5.05±2.78)年。观察组中男、女患者分别为11例、19例；平均年龄(56.28±4.24) 岁；病程0.6～7年，平均(5.76±2.38) 年。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[1]制定本标准。①治疗前1个月大部分时间有关节疼痛; ②X线检查提示关节间隙变窄，关节边缘和软骨下骨的反应性增生，骨赘形成; ③年龄>50 岁; ④晨僵时间<30 min; ⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①，同时满足后4条标准中的任意2条，诊断为膝骨关节炎。

1.2.2 中医诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》(2017年版)[4]，制定本标准。症见: 关节肿胀僵硬，活动受限，痛有定处，痛如针刺，时常口干，但不欲饮水，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩。

1.3 纳入标准①符合以上膝骨关节炎的诊断标准; ②病情分级为轻、中度者，即 Kellgren 和 Lawrence 影像分级为 0 级、Ⅰ级、Ⅱ级或Ⅲ级者[5]; ③年龄50～70周岁; ④自愿接受治疗，签署知情同意书。

1.4 排除标准①存在膝关节外伤手术史;②合并风湿性关节炎、关节肿瘤、结核、感染等疾病者; ③3个月内曾接受过激素、非甾体类药物治疗者;④影像学Kellgren 和 Lawrence 分级达到Ⅳ级者；⑤对本研究所使用药物存在过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予硫酸氨基葡萄糖钾胶囊(山西康宝生物制品股份有限公司，国药准字H20051760，规格：0.25 g/粒)口服治疗，每次2粒，每日3次，疗程8周。

1.5.2 观察组在对照组基础上同时给予化痰祛瘀方内服，组方: 制南星12 g，制川乌6 g，薏苡仁10 g，刺五加20 g，丹参10 g，地龙10 g。随症加减：舌苔黄腻者，加黄柏12 g，牛膝9 g；痛剧者，加延胡索10 g，乳香6 g；肿胀甚者，加茯苓12 g。饮片由医院中药房提供，水煎服，每日1剂，每剂水煎2次，取汁 400 ml混匀，分早、晚 2次温服，疗程8周。

1.6 观察指标治疗前后用硝酸还原法和黄嘌呤氧化法测定血清一氧化氮(NO)和超氧化物歧化酶(SOD)，对2组患者膝关节的活动和疼痛行WOMAC评分，在治疗过程中观察2组患者的胃肠道反应，例如恶心、呕吐、腹痛、腹泻和过敏反应。

1.7 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效判定标准[6]: ①临床控制：患者关节肿痛等症状消失，活动恢复正常，WOMAC评分降低率≥95%；②显效：肿痛等症状较前明显减轻，关节运动基本不受限，95%>WOMAC评分降低率≥70%；③有效：肿痛等症状较前基本缓解，关节活动轻度受限，70%>WOMAC评分降低率≥30%；④无效：肿痛，关节活动度等症状无改善，甚至加重，WOMAC评分降低率<30%。

2 结果

2.1 2组患者血清中NO、SOD含量比较治疗后，2组患者血清NO水平均明显下降，SOD水平均显著升高，观察组和对照组NO、SOD水平差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血清NO、SOD含量比较 (例，

2.2 2组患者WOMAC评分比较治疗后，2组患者WOMAC评分与治疗前相比显著下降(P<0.05)，观察组WOMAC评分较对照组明显下降(P<0.05)，差异具有统计学意义。见表2。

表2 2组患者治疗前后WOMAC评分比较 (例，

2.3 2组患者临床疗效比较观察组临床疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疗效比较 (例，%)

2.4 安全性评价观察组患者中发生恶心呕吐者2例，腹泻者2例，出现皮疹1例；对照组患者发生恶心呕吐者2例，腹泻者1例；2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。

3 讨论

膝骨关节炎(KOA)属于中医“骨痹”“膝痹”范畴[7]，补肾活血法为其最常用的治法，相应的研究也较多[8-11]。然而也有临床研究认为，痰瘀互结导致筋骨损伤是其重要病理机制，痰瘀之邪不仅是疾病过程中产生的病理产物，而且会导致筋骨损伤加重，经过长期临床观察和实践，我们认为痰瘀互结在本病的发病机制中具有更重要的作用，因此采用化痰祛瘀法治疗本病。

经过长期的临床观察和实践，并总结他人治疗本病的临床经验，我们通过小活络丹演化，自拟化痰祛瘀方，由制南星、制川乌、薏苡仁、刺五加、丹参、地龙组成。制南星燥湿化痰，可祛除经络痰湿，而且具有良好的镇痛效果，是治疗痰风结肿的良药。制川乌祛风除湿，温经通络止痛，擅祛湿痰死血，临床上常用于治疗关节痹痛，两药相配伍具有祛风化痰、温经通络止痛之效。薏苡仁具有利水渗湿、健脾舒筋之功效，刺五加补肾健脾、祛风除湿，两者相配伍具有利水渗湿、健脾除痹的功效。丹参性微寒，功效活血化瘀，凉血养血，同时有助于抑制川乌、南星燥烈之性。地龙化瘀祛痰，除湿通络。诸药共用，具有化痰祛湿、活血通络的功效。

关节软骨退变是膝骨关节炎的主要病理特征，研究发现NO、氧自由基等活性分子在关节软骨的退变、破坏过程中起重要作用[12-15]。自由基生成增加，清除减少，导致自由基积聚。同时，自由基引起脂质过氧化物增加，导致局部组织损伤。此外在膝骨关节炎患者关节、滑膜和滑液中的中性粒细胞升高，释放大量的自由基。研究证明，这些自由基与关节软骨退变密切相关[16-18]。

本研究结果显示，2组患者治疗后血清中NO水平明显降低，SOD水平显著升高，同时观察组患者血清的NO、SOD水平与对照组相比，差异具有统计学意义。综上所述，化痰祛瘀方可以显著降低膝骨关节炎患者的WOMAC 评分，临床疗效确切，不良反应少。推测其作用机制可能与增加患者体内氧自由基清除，超氧化物歧化酶SOD的活性有关。