康复训练配合细节护理在手外伤带蒂皮瓣术后恢复患者中的应用

黄蓓蓓，姜慧娟，郑培培

(东莞市大朗医院 广东东莞523770)

手是人体最容易受到伤害的部位，手部外伤不仅给患者带来痛苦，还会影响患者正常生活[1]。皮瓣移植手术是应用于手部软组织治疗的主要方法，具有风险小、手术简单、效果显著等优点，能够帮助患者最大程度恢复手部外形，保留手部功能[2]。为保证皮瓣顺利存活，患侧肢体需固定于腹部位置3～4周，但是由于患肢长时间固定，肩关节长时间无法自主活动，进而产生不同程度的失用性肩关节功能障碍[3]。实施患肢康复训练不仅能促进手部功能恢复，还对维持肩功能有积极作用。术后护理也是影响皮瓣存活的关键因素，精细、舒适的护理不仅利于皮瓣存活，还能减轻患者术后疼痛，降低并发症发生率[4]。因此，本研究将康复训练配合细节护理应用于手外伤带蒂皮瓣术后恢复患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年12月31日在我院行手外伤带蒂皮瓣术患者100例。纳入标准：①因手外伤入院，并行带蒂皮瓣修复术者；②年龄18～60岁；③医院伦理委员会审核通过，患者知情并签署知情同意书。排除标准：①术前存在肩关节功能障碍或具有肩周炎病史者；②合并重要脏器严重功能障碍者；③近期服用镇痛药或具有慢性疼痛病史者；④认知障碍或无法正常沟通者。采用系统随机化法分为研究组和对照组各50例。研究组男28例(56.00%)、女22例(44.00%)，年龄(35.41±7.98)岁；带蒂时间(24.54±2.62)d；受伤部位：手掌12例(24.00%)，手背15例(30.00%)，手指15例(30.00%)，多部位受伤8例(16.00%)。对照组男31例(62.00%)、女19例(38.00%)，年龄(34.87±8.34)岁；带蒂时间(25.16±2.41)d；受伤部位：手掌15例(30.00%)，手背12例(24.00%)，手指13例(26.00%)，多部位受伤10例(20.00%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。患者术后取常规平卧位，对患肢进行固定，并使用弹力带适当抬高患肢促进血液回流，密切观察皮瓣情况，对饮食及术后注意事项进行指导，根据患者情况辅助器进行康复活动。

1.2.2 研究组 给予康复训练配合细节护理。康复训练：①术后1～2 d，指导患者家属按摩患侧前臂、上臂及肩周，促进血液循环，每次10 min，2次/d。②术后3～6 d，指导患者取健侧卧位，使用健手扶住皮瓣区进行小幅度耸肩、转肩等活动，活动范围由小到大，10次/组，3次/d。③术后7 d至断蒂前，进行肩关节主动活动训练，患者取舒适自然坐位，肌肉放松，进行耸肩、前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展等活动，动作平稳缓慢，到最大幅度停止，以引起轻度疼痛为宜，10次/组，2次/d。④断蒂术后至拆线前，进行肩关节运动，患者直立，上体前倾，双手前后左右摆动，幅度略宽于肩，并且进行耸肩、前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展等活动，每次30 min，2次/d；同时进行患手被动活动。⑤拆线后根据情况逐步进行腕关节旋转、用力握拳、用力伸直手指、拇指的对指等活动，当肌肉有酸痛感时停止，每次20 min，2次/d；同时进行旋转肩关节、外旋外展肩关节的活动，每次10 min，2次/d。⑥当手部功能逐渐恢复后可使用器具辅助训练，如揉转石球、手握橡皮圈等，训练手指协调性及灵活度。细节护理：①心理护理及健康教育。积极与患者沟通交流，拉近护患距离，了解其心理压力并给予针对性疏导；实施健康教育，介绍手术相关知识及术后注意事项等。②疼痛护理。术后通过与患者交流、进行舒缓娱乐活动、听音乐等方式转移患者对疼痛的关注度，以缓解疼痛；疼痛部位采取适当热敷或按摩等方式缓解。③环境护理。保持病房整洁、安静，室温维持在20～25 ℃，相对湿度50%左右，保持室内通风，营造舒适的住院环境。④体位护理。将患肢固定于胸前或腹部，放置软垫在两侧支撑，患肢下放置薄枕，防止患者下坠引起疼痛或影响血运；夜间多次巡视患者患肢固定情况，防止皮瓣区与受压或拉脱；在患者卧床期间，一切生活琐事均由护理人员及陪护人员协助完成，耐心解决患者的问题。⑤皮瓣护理。术后6～8 h检查皮瓣情况，每天清洁创口，及时更换敷料；换药时无菌操作，包扎敷料松紧适当，避免压迫皮瓣；注意观察敷料包扎是否松脱、皮瓣蒂部是否扭曲、局部皮肤是否肿胀及患者皮温变化；皮瓣成活拆线后，经常使用生理盐水棉球擦拭皮瓣蒂部与皮瓣远端部位的污垢，保持清洁。

1.3 评估标准 ①疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)[5]比较两组术后1、3、5、7 d疼痛程度，0分代表无痛，10分代表无法忍受的最剧烈疼痛，患者根据自身疼痛程度选出对应的数字。②患肢功能：采用手指总主动活动度评价法[6]比较两组出院时患肢功能，使用量角器测量患者患肢掌指关节、近侧及与远侧指尖关节主动及被动活动范围，计算总主动活动度(TAM)=关节主动屈曲度之和-关节主动伸指受限角度之和，与健侧活动度进行比较并评价等级。优：TAM>220°，患侧手指屈伸正常；良：TAM范围为200°～220°，患侧手指屈伸活动是健侧的75%以上；中：TAM范围为180°～200°，患侧手指屈伸活动是健侧的50%～75%；差：TAM<180°，患侧手指屈伸活动是健侧的50%以下。优良率(%)=(优例数+良例数)/总例数×100%。③肩关节功能：采用肩关节功能评定量表[7]比较两组肩关节功能，其中包括疼痛(30分)、活动范围(25分)、日常生活能力(35分)、肌力(5分)、关节局部形体(5分)，分数越高表示肩关节功能越好。④并发症：比较两组糜烂、血压异常、肩关节僵硬等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较 见表1。

表1 两组术后VAS评分比较(分,

2.2 两组患肢功能比较 见表2。

表2 两组患肢功能比较[例(%)]

2.3 两组肩关节功能比较 见表3。

表3 两组肩关节功能比较(分，

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

手部解剖结构较为复杂，受到外伤时，手部神经、关节等均可能受到损伤，严重影响手部正常功能，进而影响患者生活质量[8]。带蒂皮瓣修复术成活率较高，现已成为修复手部软组织缺损及手部皮肤的重要方式[9]。但术后长期固定会影响后期功能康复，因此，探寻科学有效的护理方案以改善术后恢复情况对患者具有重要意义。

手外伤带蒂皮瓣修复术后患者多存在较为严重的疼痛感，且持续数天，疼痛会影响患者活动、睡眠及饮食[10]。同时，术后剧烈疼痛是血管危象的诱导因素之一，P物质、组胺等物质可收缩血管、促进血管生成，导致皮瓣坏死[11]。本研究结果中，研究组术后3、5、7 d VAS评分均低于对照组(P<0.01)，提示细节护理能够缓解患者术后疼痛程度，患者对疼痛的忍耐度增高。应用细节护理能降低患者心理压力，改善负性情绪，提升患者疼痛耐受程度，通过转移注意力等方式能减少患者对疼痛的关注。体位不当或患肢下垂，会导致血液循环不畅，引起疼痛，体位干预可确保良好血供，并给予按摩、热敷等方法缓解疼痛[12]。本研究结果显示，研究组患肢功能优良率、肩关节功能评分均高于对照组(P<0.01)，提示康复训练结合细节护理能够有效改善患者术后恢复效果。带蒂皮瓣修复术后患者肩关节活动减少，常出现肩部肌肉乏力、关节疼痛、僵直等不适症状，致使肩关节功能受损，影响后期功能恢复[13]。康复训练中，术后第1天开始给予患者按摩，使其血液循环，减轻酸痛；然后逐渐根据患者情况给予肩关节活动训练，防止松解的组织再次粘连，改善局部血液循环及淋巴液循环，增加肩部肌肉力度，消除肢体肿胀，并在断蒂术后给予手部被动及主动训练，循序渐进，达到良好的患肢及肩关节功能恢复效果。在康复训练的基础上协同其他干预，使康复效果得到最大限度地体现[14]。本研究结果还显示，研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，提示通过对皮瓣的细节护理能够降低并发症发生率，通过康复训练改善肩关节功能，降低肩关节僵硬发生率。

综上所述，康复训练配合细节护理在手外伤带蒂皮瓣修复术后恢复中的应用效果良好，能够降低患者疼痛程度，提高患肢功能及肩关节功能，降低并发症发生率。