早期营养护理干预在食管癌手术患者术后康复中的应用

刘玉荣，董 艳，孟 醒

(河南省人民医院 河南郑州450000)

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，由于早期症状无特异性且恶性程度高，多数患者在确诊时已被诊断为中晚期，其治疗方法以手术切除为主[1]。食管癌患者多伴有吞咽困难，术前可能已出现营养不良，而手术带来的创伤使机体处于高分解、高代谢状态，更加重了患者罹患营养不良的风险[2]。既往研究显示，临床营养补充方式包括肠外营养和肠内营养两种，其中肠外营养支持在临床应用较为广泛，被证实可有效纠正手术患者水电解质紊乱，维持能量代谢[3]。肠内营养支持指通过消化道供给能量，是近年来临床实践的热点，已证实能够促进肠道上皮细胞生长及修复[4]。本研究将肠内营养支持应用于食管癌患者的早期营养护理中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2020年6月30日本院收治的500例食管癌手术患者作为研究对象。纳入标准：①经病理学、影像学检查确诊为食管癌；②年龄18～80岁；③拟行食管癌手术；④预计生存期6个月以上；⑤自愿参与本研究。排除标准：①合并重要器官功能不全；②合并其他恶性肿瘤；③对肠内营养制剂不耐受；④术前1个月接受放、化疗；⑤术前存在严重营养不良者[体质量指数(BMI)≤18.5]；⑥沟通交流障碍。按照随机数字表法分为对照组和观察组各250例。对照组男127例、女123例，年龄(58.74±6.11)岁；BMI(23.09±3.50)；肿瘤大小：<5 cm 145例，≥5 cm 105例；肿瘤部位：上段95例，中段114例，下段41例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期86例，Ⅲ～Ⅳ期164例。观察组男122例、女128例，年龄(58.43±6.20)岁；BMI(22.75±3.52)；肿瘤大小：<5 cm 139例，≥5 cm 111例；肿瘤部位：上段88例，中段125例，下段37例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期91例，Ⅲ～Ⅳ期159例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理措施。术后第1天给予常规肠外营养(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等配比混合)，以125.52 kJ/(kg·d)热量计算，待患者恢复排气拔除胃管后转为经口进食，开始以流质饮食为主，逐步过渡到普通饮食。注意观察患者体征变化、引流管固定状况，避免导管脱落、打折。不定时给予患者健康教育和心理疏导，内容包括疾病相关知识、饮食注意事项、早期床下活动的优点等。同时，嘱家属为患者准备高蛋白、富含维生素、高热量食物，协助患者尽早下床活动。

1.2.2 观察组 在对照组护理基础上实施早期营养护理干预。术前2 d开始口服肠内营养制剂(瑞能)，直至术前12 h；术后12～24 h待患者生命体征平稳后经鼻肠管泵入肠内营养制剂。第1天用量为500 ml，泵入速度为20～30 ml/h；第2天用量为1000 ml，泵入速度为50～60 ml/h；第3天用量为1500～2000 ml(全量)，泵入速度为80～100 ml/h；第4天按照全量泵入，泵入速度≤125 ml/h；肠内营养支持直至术后7 d。患者每天总热量按照125.52 kJ/(kg·d)计算，初始热量不足则经静脉注入行肠外营养。

1.3 观察指标 ①营养状况：采血检测患者血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平，检测方法均为免疫比浊法，均由全自动生化分析仪完成。②炎症因子：采集患者空腹静脉血5 ml，部分离心后留取上清液保存于-80 ℃冰箱中，统一用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)表达水平。③免疫功能：取部分EDTA抗凝血，采用BD AccuriTMC6 流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+T细胞亚群比例，并计算CD4+/CD8+比值。④术后恢复状况：观察指标包括患者首次排气时间、首次排便时间、创口愈合时间及术后住院时间。⑤并发症：比较两组术后吻合口瘘、肺部感染、胃瘫等并发症发生率。

2 结果

2.1 两组营养状况指标比较 见表1。

表1 两组营养状况指标比较

2.2 两组炎症因子情况比较 见表2。

表2 两组炎症因子情况比较

2.3 两组免疫功能指标比较 见表3。

表3 两组免疫功能指标比较

2.4 两组术后恢复状况比较 见表4。

表4 两组术后恢复状况比较

2.5 两组术后并发症发生情况比较 见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

食管癌是全球高发恶性肿瘤之一，目前手术切除是食管癌的主要治疗方案，但由于早期症状不明显，多数患者在确诊时已处于中晚期，伴随吞咽困难等症状，导致术前营养摄入不足，再加上肿瘤的消耗，更加剧了营养不良的风险[5]。有研究显示，食管癌与其他肿瘤手术相比恢复较慢，一是手术创伤加快机体分解代谢，使蛋白质在短时间内大量代谢，造成机体负氮失衡；二是特殊的解剖部位改变了食管原有的生理结构，使患者消化吸收功能受到影响；三是术后禁食导致机体内水电解质紊乱；四是术后营养补充不规范[6]。由此可见，早期营养护理对食管癌手术患者术后恢复至关重要。

本研究结果显示，术后7 d观察组血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平高于对照组(P<0.01)，表明早期营养护理能够明显改善食管癌手术患者的营养状况。血浆白蛋白是临床评估营养状况的常用指标，当患者患有慢性消耗性疾病或营养不良时，其水平显著下降；前白蛋白的半衰期较短，仅有2.5 h，能动态反映患者的营养摄入状况；转铁蛋白不仅能反应患者的营养状态，还能评估患者预后[7]。三者联合监测能够准确评估食管癌患者的营养状态。传统的肠外营养治疗是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等配比混合营养液通过静脉滴注，能够减轻消化道压力，但对肠道功能恢复有限[8]。肠内营养支持是通过胃肠道功能，与肠外营养比较，具有以下优点：可促进肠道上皮细胞生长及恢复，维持胃肠道屏障功能及代谢功能；可预防肠道菌群失衡导致的感染；能促进蛋白质合成，满足机体能量代谢，促进术后恢复；避免长期经静脉给予肠外营养给机体重要器官造成损伤及各种并发症。本研究中采取早期营养护理的患者在术前2 d通过口服给予肠内营养制剂，对术后的营养恢复也有一定的促进作用。

食管癌手术会给患者带来严重的炎症反应及免疫功能损伤，IL-6是由单核巨噬细胞、成纤维细胞、Th2细胞、多种肿瘤细胞产生的一种糖蛋白，在正常情况下血清中IL-6含量极少，当机体受到感染或外界刺激时大量分泌，并在4 h内达到峰值，是反映炎症反应的敏感指标[9]。CRP是机体的一种急性期反应蛋白，主要由肝脏合成，当组织受到损伤时会急剧增加，有研究显示，IL-6是CRP的刺激因子之一，能够促进肝脏细胞合成CRP[10]。IL-6和CRP是临床反映急性炎症反应的经典指标。PCT是降钙素的前体物质，无激素活性，在正常机体中含量极低，当机体受到感染或损伤时，细菌产生的内毒素或某些细胞因子会抑制PCT溶解，导致血清中含量升高。有研究显示，PCT敏感性高、特异性强、稳定性好，可作为新的炎症指标[11]。本研究结果显示，观察组CRP、IL-6、PCT水平均明显低于对照组，说明早期营养护理能够降低食管癌手术患者的炎症反应。机体的免疫调节主要由T淋巴细胞亚群承担，其中CD3+T代表成熟T细胞；CD4+T是辅助性T细胞，主要有两个方面的作用，一是通过吞噬细胞增强抗感染作用；二是调节B细胞介导的体液免疫应答；CD8+T属于杀伤性T细胞，对靶细胞有特异性杀伤作用[12]。T淋巴细胞亚群处于特定的比例才能使维持正常的免疫功能，正常情况下CD4+/CD8+处于相对稳定的状态，该比值降低表明机体免疫功能下降[13]。本研究结果显示，观察组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，提示早期营养护理能提高机体的免疫功能。原因可能与以下两个方面有关：一是早期肠内营养支持可以增加蛋白质及热量的摄入，通过补充免疫因子改善机体免疫功能；二是肠内营养支持能促进肠道功能恢复，降低肠道菌群失调，减轻机体炎症反应，从而提高免疫功能[14]。本研究结果显示，观察组首次排气时间、首次排便时间、创口愈合时间及术后住院时间均短于对照组，且观察组吻合口瘘、肺部感染、胃瘫发生率均低于对照组(P<0.05)，说明早期营养护理能促进食管癌患者术后恢复，降低术后并发症发生风险。

综上所述，早期营养护理应用于食管癌手术患者，能改善患者的营养状态，减轻机体炎症反应，提高免疫功能，促进患者术后恢复。