基于预警理念的预见性干预在预防THA患者麻醉恢复期躁动中的应用

黄 莉，谭湘美，赵汝运，熊志辉，肖 琳

(中山市中医院 广东中山528400)

全髋关节置换术(THA)已成为一种标准化的外科手术，可帮助患者消除或减少关节病变的痛苦，提高生活质量[1]。近年来，随着我国人口老龄化程度加重，THA患者逐年增多。为提高手术成功率，保障患者生命安全，手术多采用全身麻醉。全麻治疗虽可避免手术过程中患者精神损伤，但易引发麻醉恢复期躁动反应，麻醉术后躁动是认知障碍的表现，通常会引起患者切口开裂、坠床等意外事件的发生，影响其术后恢复。基于预警理念的预见性干预策略可根据患者病情和治疗方案，提前预测围术期风险因素并及时做出干预，保障治疗效果[2]。2019年2月1日～2020年1月31日，我们对43例THA患者采用术前预见性护理干预，观察其麻醉复苏期表现及术后恢复状态。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的86例THA全麻患者作为研究对象。纳入标准：①经CT或磁共振检查确诊，符合《人工髋、膝关节置换术》[3]中THA手术标准；②体质指数(BMI)<25 且首次行THA者；③符合美国麻醉协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级标准[4]。排除标准：①患有神经源性疾病或有髋关节手术史；②合并恶性肿瘤；③精神异常或智力不全；④年龄≤50岁。剔除标准：①中途转院或失访；②自主退出研究。随机分为实验组和对照组各43例。实验组男20例、女23例，年龄(62.71±10.20)岁；BMI(22.04±0.39)；全髋关节置换分类：单侧置换24例，双侧置换19例；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级25例；病因：股骨头缺血性坏死9例，类风湿关节炎11例，股骨颈骨折15例，其他8例；合并症：糖尿病7例，高血压18例，其他4例。对照组男25例、女18例，年龄(63.04±9.37)岁；BMI(21.79±1.20)；全髋关节置换分类：单侧置换22例，双侧置换21例；ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级27例；病因：股骨头缺血性坏死13例，类风湿关节炎10例，股骨颈骨折11例，其他9例；合并症：糖尿病9例，高血压14例，其他3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规围术期健康教育。①术前初步评估患者心理状况、疾病认知度、受教育程度及活动能力；②收集患者疾病史、用药史、手术史等临床资料；③术前与患者建立良好关系，给予心理支持及饮食、用药指导;④为防止术后麻醉恢复期患者出现躁动反应，可遵医嘱合理选择镇痛、镇静药物，以缓解患者不适。

1.2.2 实验组 在对照组基础上采用基于预警理念的预见性干预。①风险评估：风险评估是预见性干预的关键步骤，患者入院后，医护人员根据患者病情及机体状况，评估其围术期潜在风险，并制定针对性预防措施。a.THA患者平均年龄较高，其对疾病的认知及心理韧性水平较低，影响其治疗配合度及依从性；b.全身麻醉术后恢复期患者会出现焦虑、亢奋等反应，易引发切口渗血、骨折脱位、坠床等意外事件发生；c.THA术后如护理不当，易引发泌尿系统感染、压力性损伤、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症。②预见性护理：根据风险评估结果，有针对性地制定躁动预防措施。a.术前向患者及家属科普THA成功案例，提高其疾病认知度，缓解恐惧心理；b.成立“应急预案”小组，组内成员需熟识科室《复苏患者躁动预防管理办法》，对术后出现的意外事件及不良反应能作出有效应对；c.术后将患者转移至麻醉恢复室时，护理人员应动作轻柔，减少搬运过程中给患者带来二次刺激；d.患者进入麻醉恢复室后，严密监测其平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征，及时清理患者口腔及咽部分泌物，保持呼吸道通畅，给予导管或面罩吸氧，防止SpO2过低；e.注意患者的舒适度护理，防止患者着凉，引发术后寒战；f.麻醉恢复期间患者虽未完全苏醒，但具备基本意识，可听懂护理人员的问话，此时告知患者手术已顺利结束，若出现轻度不适症状，为正常麻醉恢复期反应，无需恐慌；g.一旦发现患者有呼吸道梗阻、寒战、躁动等麻醉恢复期不良反应，应急预案小组应及时采取治疗措施。③提高护理人员专业素质：注重对科室护理人员日常专业技能及职业修养的提升。可采用“本月之星”评选的激励措施，邀请表现突出的护理人员进行经验分享，督促科室其他同事共同学习。

1.3 评估标准 ①患者躁动程度：术后麻醉恢复期采用Riker镇静、躁动评分表[5]评估患者的躁动情况。根据患者表现分为7个等级：患者对刺激反应较小，不能交流或服从指令，记1分；患者可以本能移动，身体刺激可唤醒，记2分；难以唤醒，嗜睡，能简单服从命令，记3分；易唤醒，服从指令，平静，记4分；出现焦虑、尝试坐起等适度躁动现象，听从口头指令，记5分；难以平静，需要外力束缚，记6分；试图拔除导管，翻越床栏，挣扎明显，记7分。诊断标准：1～4分诊断为无躁动，5～7分诊断为复苏期躁动。②患者术后恢复状况：术后1个月，采用术后恢复质量评估量表(PQRS)[6]评估患者的恢复情况。该量表从生理功能、伤害性反应、情感变化、活动能力、认知功能5个维度对患者恢复状态进行评分。各指标评分结果低于基础值则定义为未恢复，见表1。

表1 术后恢复质量评估表

1.4 观察指标 ①比较两组患者麻醉恢复期躁动发生情况、躁动程度，并记录躁动不良反应；②比较两组患者术前及术后麻醉恢复期血流动力学指标(包括MAP、HR、SpO2)变化；③比较两组术后1个月的恢复情况。

2 结果

2.1 两组躁动情况比较 见表2。

表2 两组躁动情况比较

2.2 两组躁动不良反应情况比较 见表3。

表3 两组躁动不良反应情况比较[例(%)]

2.3 两组术前及术后麻醉恢复期血流动力学指标比较 见表4。

表4 两组术前及术后麻醉恢复期血流动力学指标比较

2.4 两组术后1个月PQRS情况比较 术后1个月，对照组失访1例，剩余42例；实验组剩余有效病例43例。见表5。

表5 两组术后1个月PQRS情况比较[例(%)]

3 讨论

随着全麻药物作用效果的消退，患者对疼痛、晕眩等术后反应的感知愈发强烈，极易引发躁动反应。有研究表明，苏醒期躁动与患者内环境紊乱、麻醉用药残留及多种外界因素刺激相关，可引发患者血压升高、意识模糊、谵妄等症状[7]。由于THA患者平均年龄较高，术后躁动引发交感神经兴奋，可增加机体循环系统负担，引发心脑血管疾病，严重时危及生命[8]。预见性干预以防大于治的理念为指导，于术前对患者潜在风险进行评估，并给予针对性干预，以确保治疗的安全有效[9]。

术后躁动是常见的急性精神障碍之一，其发生率约为麻醉恢复期并发症的40%～60%[10]。本研究结果表明，实验组术后躁动发生率及躁动程度均低于对照组(P<0.05)，原因可能为预见性干预在术前给予患者风险评估和针对性干预，可有效预防其发生躁动。此外，患者对麻醉的认知水平是影响其术后躁动程度的关键因素[11]。本研究通过术前麻醉知识科普及发放《复苏患者躁动预防管理办法》手册的方法，加强患者对术后躁动的认识度，有助于其合理控制术后不良情绪及行为。本研究结果显示，术后两组患者MAP、HR指数高于术前(P<0.05)，而SpO2指标变化无统计学意义(P>0.05)，原因可能与术中给予患者有效吸氧护理相关。实践证明，麻醉恢复期躁动常使患者出现谵妄、亢奋、拒绝治疗等情况，引发患者意外拔管、伤口出血、坠床等不良事件发生。本研究给予实验组患者预见性护理干预，其躁动不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，原因可能为预见性干预可在提高患者疾病认知度的基础上，降低患者躁动程度，从而避免不良事件发生。此外，术前向患者展示成功案例，可使患者意识到良好的治疗配合对术后康复的重要意义，提高其遵医行为，减少躁动不良反应[12]。本研究对两组术后恢复情况进行回访，结果显示，实验组患者术后1个月伤害性反应、情感变化及活动能力恢复效果均优于对照组(P<0.05)，原因可能与预见性护理干预注重对患者的心理及舒适度相关[13]。麻醉恢复室内，医护人员注重与患者的沟通，告知其已进入麻醉恢复阶段，可使患者做好应对术后躁动的心理准备，并积极配合医护人员工作。同时，室内保暖、面罩给氧等措施均可有效预防患者寒战、低血氧症等麻醉并发症，促进患者术后恢复。此外，预见性干预可降低患者麻醉恢复期躁动发生率及躁动不良反应，避免对其造成术后二次伤害[14]。

综上所述，基于预警理念的预见性干预有利于降低THA全麻患者术后麻醉恢复期躁动发生率、躁动不良反应，促进患者术后恢复。而本研究中预见性护理对维持THA患者血流动力学指标稳定性无显著影响，有待于进一步探究镇痛药物的作用效果。