COOK球囊加力助产术在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中的应用

樊红娟，倪 明,夏微娜

(湖北省妇幼保健院 湖北武汉430070)

随着二孩政策的进一步开放，既往存在剖宫产史的孕产妇再次妊娠[1]。同时人们对自然分娩的优势认识逐年加深，对于剖宫产再次妊娠女性在保证经阴道分娩避免子宫破裂风险的前提下，应主张采用自然分娩[2]。自然分娩与剖宫产相比，能够有效减少失血、输血、感染、新生儿肺炎、感觉统合失调等母婴并发症[3]。因此，越来越多的孕产妇期望通过自然分娩实现孕育新生命的目的，这其中也包括既往存在剖宫产史的孕产妇[4]。研究证实，COOK宫颈成熟球囊有助于促进既往子宫下段剖宫产史孕妇的宫颈成熟及引产安全[5]。我院采用COOK球囊加力助产术，将COOK球囊在原有的气囊加力助产的基础上进行改良，探寻更为安全的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年4月1日～2019年9月30日我院妇产科86例孕产妇。纳入标准：既往仅存在1次子宫下段横切口剖宫产手术；术后切口愈合良好；经超声检查确定产妇无自然顺产禁忌证，如切口部位妊娠、胎盘前置；孕产妇及家属自愿参加本研究并已知晓再次剖宫产及剖宫产阴道分娩的相关风险，且签署知情同意书。排除标准：跨耻征阳性；妊娠高血压、妊娠糖尿病等妊娠合并症患者；经超声检查子宫原切口瘢痕厚度<2.5 mm。依据入院先后将孕产妇分为对照组和观察组各43例。对照组年龄26～36(33.23±3.29)岁；孕周37～40(38.26±1.76)周；受教育程度：大专及以上16例，高中及以下27例。观察组年龄26～36(33.23±3.29)岁；孕周37～40(38.42±1.81)周；受教育程度：大专及以上17例，高中及以下26例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 助产方法

1.2.1 对照组 采用常规助产。分娩前提示产妇及时排空膀胱，保持外阴清洁，密切观察孕产妇呼吸、血压、宫缩、胎儿胎心等生命体征，当发现先兆子宫破裂或其他异常体征，及时告知主治医生，做好剖宫产准备。助产士依据产妇产程进展加以指导，第一产程观察胎心及产程进展；第二产程指导产妇调整呼吸节奏，轻柔按摩子宫，正确使用腹压，当胎儿胎肩娩出后，适当予以催产素滴注；第三产程注意胎盘剥离情况，帮助产妇胎盘娩出，及时修复产道损伤。必要时行剖宫产手术结束分娩。

1.2.2 观察组 采用COOK球囊加力助产术。采用宫颈扩张球囊(型号：J-CRB-184000)促进产妇宫颈成熟，球囊放置前进行NST无应激实验，确定结果为反应型(NST≥9分)。由专业医生对球囊放置前的宫颈Bishop评分和宫底划线，于常规外阴、阴道消毒后，依据COOK球囊说明步骤放置COOK球囊，插入球囊导管并确定两个球囊均能通过宫颈内口，并在有红色活塞标记“U”字母的第一个COOK球囊内注入40 ml生理盐水，一旦球囊充盈后，向外拉导管置于子宫球囊的子宫内口处。球囊放置时间≤12 h，当产妇宫颈扩张成功，进入自然临床状态。助产过程中如放置球囊超过12 h无临产；进入产程活跃期(持续宫缩>4次、宫口扩张≥3 cm、宫颈管消退)；胎膜早破；胎儿窘迫或可疑胎儿窘迫；孕妇出现发热、恶心、呕吐等球囊不耐受症状，需立即终止球囊加力助产。如产妇的球囊放置时间>12 h，取出球囊后行宫颈Bishop评分并人工破膜，30 min后行无规律宫缩者，应予以缩宫素缓慢静脉滴注，诱导宫缩并对产程进行监测，同时监测胎心率，频次为3 h监测1次。产妇出现自觉紧张，通常为球囊放置后的坠胀感引发，护理人员应及时讲解坠胀感形成原因，必要时调整球囊位置，适当减少球囊内生理盐水含量，提高产妇的舒适度。当产妇放置球囊出现胎盘早剥、排尿困难、引发感染情况，应密切监护。助产过程中一旦发现可疑宫内异常出血，需要请示上级医生，确定异常出血来源，如为宫颈扩大引发，应主动安抚产妇情绪。出现剖宫产指证时行剖宫产术迅速结束分娩进程。

1.3 观察指标 ①比较两组产妇子宫过度刺激、顺产转剖宫产发生率、产后出血量及新生儿Apgar评分。新生儿Apgar评分：通过对新生儿皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射情况进行评价，满分为10分，评分在7分以上者为轻度窒息，本研究采用5 min的Apgar评分[7]。②比较两组产妇产程时间。

2 结果

2.1 两组产妇子宫过度刺激、顺产转剖宫产发生率、产后出血量及新生儿Apgar评分比较 见表1。

表1 两组产妇子宫过度刺激、顺产转剖宫产发生率、产后出血量及新生儿Apgar评分比较

2.2 两组产妇产程时间比较 见表2。

表2 两组产妇产程时间比较

3 讨论

既往研究认为，存在剖宫产史产妇在宫颈条件成熟时仍考虑剖宫产的优势，使得临床很多符合自然分娩条件的既往剖宫产产妇错失自然分娩的有利时机[8]。既往剖宫产产妇一般在2～3年后再次妊娠，阴道分娩的风险较低，不会造成子宫破裂。但部分既往剖宫产产妇术后子宫瘢痕肌化不良，影响自然分娩[9]。COOK球囊属于无药物刺激的机械性促进宫颈成熟的有效途径。COOK球囊的作用机制是导管内外的双球囊对宫颈口内部区域产生局部压力刺激，所形成的类似自然机械的扩张效应[10]。同时，宫颈管局部压力的升高会造成宫颈管内源性的前列腺素生成及释放，继而诱导自然宫缩产生，宫颈内部胶原蛋白酶及弹性蛋白酶活性升高，促进产妇的宫颈软化成熟[11]。当COOK球囊内部注入生理盐水后，球囊在生理盐水的填充下，直径达到5 cm，产妇体内的球囊放置后，自然临产时球囊可以自行脱出，宫颈管消失后宫颈扩张能达到4 cm，进一步促进宫颈成熟度提升。

本研究中观察组产妇应用COOK球囊加力助产的耐受性较好。COOK球囊的放置时间为5.5～12.0(10.25±1.75)h。球囊放置过程中未见明显不适，无分娩后异常出血、产道严重撕裂情况发生。这一结果也得益于对既往剖宫产产妇的适应人群的谨慎筛选，在球囊放置前需明确既往剖宫产产妇的子宫下段瘢痕肌化的完善程度、预估子宫瘢痕的抗压性[12]。同时，严格掌握产妇COOK球囊放置的适应证及必要时取出球囊的特殊情况。在助产过程中除针对适应证谨慎选择外，放置COOK球囊前对产妇进行健康教育，解答产妇疑惑，具有提升术中产妇依从性的作用。本研究发现，采用COOK球囊加力助产后，产妇的宫颈成熟度得以有效提升，绝大多数(74.42%)孕产妇的宫颈Bishop评分较球囊放置前升高幅度超过3分。宫颈Bishop评分水平直接决定了产妇自然分娩的成功率。因此，观察组产妇的分娩成功率更高。观察组产妇子宫过度刺激发生率、顺产转剖宫产发生率低于对照组(P<0.05)。常规助产通常采用注射缩宫素，人工引发宫缩，且滴注缩宫素通常在早上开始，起效时间较长，对产妇的心理产生不良影响，继而影响产妇自然顺产的意志。而既往剖宫产产妇与无剖宫产史者相比，自然分娩意识更为薄弱，造成顺产转剖宫产的发生率有所增加[13]。COOK球囊加力助产，在助产过程中未对子宫产生强烈刺激，无直接诱导宫缩，对子宫的血流量并未产生影响，避免胎膜破裂所导致的不适感，其作用机制以机械挤压为主，诱导内源性前列腺素，模拟正常分娩发动机制。有研究证实，COOK球囊用于自然分娩产妇引产优于催产素[14]。同时，观察组产妇的产程时间、产后出血量均明显缩短，新生儿Apgar评分明显升高。基于在COOK球囊刺激下，产妇产程发动时间进一步缩短，同时护理人员密切观察产妇状态并及时缓解其精神压力，避免产程中子宫长期处于宫缩状态，有效降低异常出血风险，避免新生儿窘迫及窒息。这一结果与姜一飞[15]研究结果一致。但本研究仅观察86例患者，样本量相对较少，且受本研究中涉及球囊的形状及用法限制，无法采用双盲对照研究模式，未来需要扩大样本量对研究结果的准确性进一步验证。

综上所述，COOK球囊加力助产术应用于剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩产妇，能够促进宫颈成熟度提升，避免宫颈过度刺激，降低顺产转剖宫产风险，缩短产程时间，减少产妇产后出血量，降低新生儿窒息发生率，可行性较高。