基于遗忘曲线规律的自我管理配合功能锻炼对动脉硬化性闭塞症患者的影响

于立洋，史云霞，王晴晴，李 瑞

(河南省人民医院 河南郑州450003)

动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性动脉内膜及中层发生改变，造成远端血流减少或中断的缺血性疾病，好发于下肢，表现为患肢疼痛、缺血等[1]。手术治疗是重要手段，但术后饮食不节、锻炼不规律及出院后松懈疾病管理等均影响康复效果。因此，如何确保ASO术后康复积极性、持续性、有效性，成为研究重点。德国心理学家艾宾浩斯绘制的“遗忘曲线”反映了人脑学习记忆的遗忘规律。研究显示，所学知识如果不及时回顾，1周后记忆率可下降至13%，而按遗忘规律回顾，1周后可保留86%[2]。已有研究将“遗忘曲线规律”纳入糖尿病、血管性痴呆、恶性肿瘤等护理干预中，效果理想[3-5]。本研究则探讨基于遗忘曲线规律的自我管理配合功能锻炼对下肢ASO患者术后康复的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取2018年5月1日～2019年5月31日本院收治的124例下肢ASO患者为研究对象。纳入标准：①符合ASO诊断标准[6]，经血管CTA、动静脉彩超检查确诊为下肢ASO；②年龄50～75岁；③单侧肢体发病；④有手术指征，首次行下肢手术治疗；⑤术后住院时间>7 d；⑥知情同意。排除标准：①合并严重心、肝、肾等功能障碍；②认知、沟通障碍；③精神疾病、依从性差；④恶性肿瘤；⑤严重感染、凝血功能障碍；⑥出现严重并发症。按随机数字表法分为研究组和对照组各62例。研究组男51例、女11例，年龄(61.54±8.47)岁；体质指数(BMI) (23.34±4.56)；术后住院时间(9.85±1.63)d;受教育程度：初中及以下17例，高中/中专26例，大专及以上19例；吸烟量：1～10支/d 16例，>10支/d 33例；病程：首发16例，1年内24例，>1年22例；发病部位：左下肢32例，右下肢30例；手术方式：单纯球囊扩张9例，人工血管搭桥19例，球囊扩张+支架置入34例。对照组男49例、女13例，年龄(62.05±8.53)岁；BMI(23.72±4.61)；术后住院时间(10.07±1.74)d;受教育程度：初中及以下15例，高中/中专27例，大专及以上20例；吸烟量：1～10支/d 17例，>10支/d 30例；病程：首发14例，1年内27例，>1年21例；发病部位：左下肢29例，右下肢33例；手术方式：单纯球囊扩张10例，人工血管搭桥16例，球囊扩张+支架置入36例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组行术后常规护理。包括用药指导、环境护理、常规健康教育等；发放出院健康注意事项手册，嘱定期复诊；出院后常规门诊(1次/月)、电话随访(1次/月)。研究组在常规护理基础上行基于遗忘曲线规律的自我管理配合功能锻炼护理。①成立干预小组：由1名护士长(组长)、1名主治医师、1名副主任护师、2名主管护师、2名护师、3名护士构成。组长负责统一培训，指导解决干预问题；主治医师分析患者病情，给予用药、康复建议，审核康复方案；副主任护师、主管护师制定、落实康复方案；护师、护士负责随访，指导、督查患者康复过程。②确立干预时间：根据德国心理学家艾宾浩斯记忆遗忘趋势，同时参考“遗忘曲线规律”在血液透析、血管性痴呆、恶性肿瘤等患者中的应用研究，结合下肢ASO患者术后治疗护理安排，将干预时间确立为术后1、3、5、7 d及出院前1 d、出院时、出院后随访。③干预内容：a.术后1 d。讲解疾病危害因素，指导健康饮食，引导树立健康生活模式。教会患者观察患肢皮温、皮色情况及脉搏强度，若皮温降低、皮肤发绀、术肢肿胀，及时告知医生处理。指导足部护理，保持足部干燥清洁，温水洗脚，避免烫伤。指导进行功能锻炼A1阶段，即家属给予肌肉按摩(15～30 min/次，2～3次/d)、关节被动运动(上肢与下肢健侧屈、伸、展、收，15～20 min/次，2～3次/d)。b.术后3 d。回顾性提问术后1 d自我管理与功能锻炼内容，纠正错误方式。指导患肢保护，禁冷、热刺激；以图文方式讲解并发症表现及自我预防方式。嘱戒烟、保持规律睡眠。指导功能锻炼A2阶段，关节主动运动，并加以床边坐立、站立(各10～15 min/次，2～3次/d)。c.术后5 d。回顾性提问术后1、3 d内容。强化健康教育，观察恢复情况。指导进行功能锻炼B阶段，由床边行走过渡至上下楼行走(100 m/次，2次/d)。d.术后7 d、出院前1 d。回顾性提问术后3、5 d内容。了解患者康复情况，纠正自我管理。根据患者恢复状态循序渐进增加锻炼时间与频率(C阶段)。e.出院时。回顾性提问术后1 d～出院前1 d的恢复事项。深化健康教育。根据患者恢复情况制定出院后自我管理与功能锻炼计划(D阶段：步行、Buerger运动等)，指导记录健康日记(饮食、睡眠、吸烟情况、锻炼时间等)，嘱按时复诊。f.出院后。电话随访为出院后1周、1个月、2个月、3个月各1次，门诊随访每月1次。每次随访回顾性提问上一阶段的疾病管理与康复锻炼情况。主要干预流程见图1。④强化干预过程：整个干预中引导家属发挥监督、促进作用，督促患者管理生活习惯与疾病状况，帮助患者进行功能锻炼，鼓励患者保持良好心态促进功能恢复等。

1.2.2 质量控制 干预前研究者通过咨询专家、查阅相关文献、结合患者接受治疗与护理的情况，制定干预方案，并经预实验完善方案；研究组与对照组患者病区分别在不同楼层，避免研究对象相互沾染，保证干预评价结果有效。

1.2.3 评价方法 ①自我护理能力量表(ESCA)[7]：包括自我概念(8条目)、自护责任感(6条目)、自护技能(12条目)、健康知识水平(17条目)，0～4分/条目，共172分，评分越高表示自护能力越好。②Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)[8]：包括7个项目，共17个条目，0～2分/条目，总计34分，评分越高表示下肢运动功能越好。③Barthel指数评定量表(BI)[9]：包括如厕、进食、穿衣、步行等10个条目，0～100分，评分越高表示患者独立能力越强，日常生活能力越好。④生活质量评估量表：参考相关文献[10]制定的《下肢动脉硬化性闭塞症患者生活质量评定量表》，包括情绪功能、与医护的关系、社会支持、身体状况、日常生活及其他方面等维度，共42条目，总分180分，评分越高表示生活质量越好。

1.2.4 资料收集方法 采用问卷调查法，由2名主管护师(非本研究干预人员)分别在术后1 d、出院时、出院后1个月、出院后3个月评估，在征得患者知情同意后逐个发放问卷进行调查，采用统一指导语(避免暗示性语言)引导患者按要求填写，对于填写不便者可由照看家属辅助填写；问卷当场回收、核对，调查者签字。本研究共发放124份问卷，收回有效问卷124份，有效回收率100%。

2 结果

2.1 两组ESCA、生活质量评分比较 见表1。

表1 两组ESCA、生活质量评分比较(分，

2.2 两组FMA、BI评分比较 见表2。

表2 两组FMA、BI评分比较(分，

3 讨论

遗忘曲线规律认为，个体在学习中通常按照“先快后慢”的顺序遗忘。且据文献报道，在对所学知识不进行及时回顾情况下，1 d后记忆率仅达36%，若按遗忘曲线规律复习，1 d后记忆率可达98%[11]。美国护理学者Mishel认为，患者机体功能受损，疼痛、活动受限等症状将严重影响其正常社会活动，降低其自我护理能力，同时影响生活质量。且美国护理理论家Orem表示，没有良好的自我认知及概念，自然会影响自我护理能力。而基于遗忘曲线规律的自我管理通过反复教育、训练，最大限度强化记忆，不断巩固自我管理教育内容，能够使患者认识到个体对自身健康的责任，主动参与自我照顾及治疗护理中，对饮食、起居、患肢管理、皮肤保护等主动安排，同时配合功能锻炼可增强自我保健意识。相关研究表明，个体健康认知的转变是提升自我护理能力的重要契机[12]。本研究中，研究组出院时及出院后1、3个月ESCA评分均优于对照组(P<0.01)。通过反复回顾自我管理教育内容，患者可不断巩固自我护理成果；且该干预密切了医护人员与患者的联系，有助于及时纠正不当管理方式，确保自我护理正确性；而院外与院内回顾方式基本相同，利于患者接受，并习惯性、连续性巩固自我管理知识，保证自我护理的持续性，进而整体增强自护能力。此外，配合功能锻炼将有助于满足自我护理管理的机体功能需求，进而提升自护能力。

下肢ASO患者术后康复涉及较长过程，且需配合有效的疾病管理与康复锻炼。基于遗忘曲线规律的自我管理配合功能锻炼的干预方式中，一方面通过反复强化自我管理教育提升自我管理效果，其中戒烟可减少烟碱、尼古丁对血管的强烈刺激；足部、皮肤管理可及时发现异常并处理，减少不良后果；并发症预防可降低血管再狭窄、截肢、心肌梗死等发生率，减少术后康复阻碍因素；心理干预可帮助患者自我调节心绪，提高疾病管理、功能锻炼依从性。美国华人康复医师协会(AACRP)指出，康复锻炼除确保有效性外，还应格外注重持续性，这将影响康复效果。回顾功能锻炼有助于患者在上一阶段基础上巩固、加强机体锻炼，确保记忆的延续性、锻炼的持续性。而健康认知、管理意识、心理状态的转变利于促使患者遵循医院制定的康复方案持续功能锻炼，进而提高锻炼效果[13]。此外，本研究发挥家属的督促效用，以便观察管理的正确性，监督锻炼的连续性，利于巩固干预效果，进一步改善患者康复效果。

下肢ASO术患者承受疾病、手术、术后康复的压力，机体功能、活动能力受影响的同时，也会增加心理压力，均影响生活质量。本研究中，研究组出院时及出院后1、3个月生活质量评分均优于对照组(P<0.01)，提示干预效果显著。遵循遗忘曲线规律循序渐进加强自我管理与功能锻炼可提高患者术后康复的希望水平；干预人员的反复指导、督查以及持续随访促使患者与医护人员关系密切化，对于康复遇到的问题能够及时咨询并得到指导，满足了身体状况正性改善的需求；家属参与式干预可发挥社会支持效应，满足患者亲情激励需求，获取情感充实体验。而通过强化记忆的方式促使患者通过音乐、视频等途径改善情绪，有利于自我情绪管理，保持良好心境状态。此外，相关研究表明，自我管理能力、生活活动能力是影响术后生活质量的重要因素[14]。故研究组生活质量的改善考虑也与自护能力、下肢运动功能、日常生活能力的提高有关。

基于遗忘曲线规律的自我管理配合功能锻炼应用于下肢ASO术患者效果显著，但本研究缺乏对患者心理层面的针对性评估，且样本量较少，今后仍有待扩大样本研究与检验。