医护一体化护理模式对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行无创呼吸机治疗患者的影响

陈春燕，谢华文，李太华，张雪英

(1.广东医科大学附属第二医院 广东湛江524000；2.湛江市第四人民医院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病变，发病率和致死率均较高，给患者身心健康和生活质量造成影响[1-2]。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD患者较常见的合并症，也是导致患者临床死亡的主要原因[3]。无创呼吸机治疗可有效规避人工气道给患者造成的生理和心理创伤，对提升患者康复进度及减少治疗费用具有积极意义，是当前COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要治疗方式[4]。但大多数患者及家属对无创呼吸机治疗缺乏认知，易出现紧张、害怕等负性心理，影响治疗顺利开展。在无创呼吸机治疗过程中患者可能发生胃胀气、面部压痛等不良反应，严重者危及生命安全，导致其在呼吸内科的应用受到限制[5]。医护一体化护理模式主张深度化医护合作，从而提高护理效果[6]。本研究将医护一体化护理模式应用于行无创呼吸机治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，观察该模式对治疗效果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月1日～2019年4月30日收治的102例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病防治指南)》[7]中COPD的诊断标准；②符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准[8]，静息状态下，动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg；③意识清楚，能自主呼吸，且具备有效咳痰能力；④无无创呼吸机治疗禁忌证；⑤血流动力学正常；⑥患者及家属对相关情况清楚知晓，自愿配合并签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾功能障碍者；②自身免疫性疾病者；③脑血管疾病者；④自主呼吸停止者；⑤痰液黏稠或量过大，容易引起误吸者；⑥有肺部手术史；⑦精神疾病、听力障碍、意识障碍等原因所致的无法有效沟通者；⑧上气道或面部损伤者；⑨恶性肿瘤者。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各51例。观察组男29例、女22例，年龄46～81(61.38±12.73)岁；COPD病程5～16(7.62±2.19)年；呼吸衰竭病程2～15(8.63±1.27)d；急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)18～23(20.57±1.08)分。对照组男28例、女23例，年龄45～79(60.84±12.35)岁；COPD病程5～15(7.54±2.07)年；呼吸衰竭病程2～14(8.39±1.18)d；APACHEⅡ评分18～23(20.34±1.15)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循医学伦理学要求，经我院伦理委员会批准后实施。

1.2 方法 两组患者均给予常规扩张支气管、控制肺部感染、加强营养支持等对症治疗，同时给予无创呼吸机治疗：采用PT101AZ双水平无创呼吸机，选择经口鼻面罩治疗。参数设定：呼吸频率12～20次/min，吸气压力初始值为6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气压初始值2～3 cm H2O。在治疗过程中可根据患者情况逐渐增加各参数，吸气压最大值15～20 cm H2O，呼气压最大值5～6 cm H2O，待患者病情稳定后可适当减小上述参数。治疗期间吸入氧水平设置为40%，吸氧流量为4～6 L/min，每次通气4～6 h，3次/d。对照组实施常规护理，包括针对性心理护理、病情观察、呼吸道护理、预防并发症等，医生开具无创呼吸机医嘱后严格遵医嘱调节相关参数，协助患者佩戴面罩，根据患者舒适度和治疗需要妥善调节松紧，告知患者和家属无创呼吸机治疗过程中需要注意的事项并密切观察患者，按时吸痰，以防并发症发生。观察组实施医护一体化护理模式。具体措施如下：①成立专项小组。由4名业务经验丰富、服务态度良好且呼吸内科工作年资≥5年的护士及2名医生组成医护一体化护理小组。小组成员结合科室情况及COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭特点共同商讨相关制度和工作流程。选择1名医生作为组长，对相关工作进行调配，以达到护理人员与医生全方位合作的目的。定期对组内人员进行考核，内容包括基础知识考核和技术水平考核两部分，以促进医护人员对相关知识的掌握。②一体化接待。患者入院时，由1名医生和1名护士共同进行接待，了解患者基本信息，与患者及家属进行充分有效的沟通，取得患者的信任和配合。医护人员通过病史和体格检查，掌握患者的疾病情况，评估患者已经存在的或潜在的心理问题，针对其心理状况实施针对性护理方案，解除其对疾病的恐惧和疑惑，提升其战胜疾病的信心。③一体化健康教育。入院评估工作结束后，医护人员根据患者的年龄、受教育程度等情况商讨并制定个体化的健康教育方案，使患者掌握COPD及Ⅱ型呼吸衰竭的相关知识。向患者和家属强调吸烟对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭康复的影响，对吸烟患者进行吸烟劝阻。向患者讲解当前的治疗情况和治疗方案，强调无创呼吸机治疗的优势和重要性，促进患者积极配合。强调治疗过程中需要注意的要点包括如何适应无创呼吸机、使用无创呼吸机可能出现的不良反应以及应对方式。④一体化交班和查房。无创呼吸机治疗期间，医护人员每日共同交班和查房，评估患者的病情变化，了解治疗和护理效果。医生及时指出护理工作中存在的问题并给出建议。护士严格执行医嘱，密切观察患者的病情变化，并真实、详细、完整地做好记录，将患者的情况及时告知医生，加强医护之间的沟通，结合患者的情况及需求灵活调整护理方案。⑤一体化病情讨论。医护每周至少进行1次病情讨论，医生针对患者的病情特点和治疗对护士进行专业知识讲解，护士针对不理解或有疑异的地方请教医生，提高自身专业能力，更专业地进行病情观察和评估，医生也可以更及时、准确地了解患者的病情变化，从而制定针对性更强的治疗和护理方案。⑥一体化撤机指导。撤机前由医生通过相关数据对患者进行评估，耐心讲解撤机的原因及撤机后的注意事项，着重强调呼吸功能锻炼的必要性，护士指导和监督患者进行呼吸功能锻炼，包括膈肌呼吸、缩唇呼吸等。医生和护理共同完成撤机工作，护士适时给予患者安慰和鼓励，并严密观察患者生命体征变化，随时做好再上机的准备。对需要再次上机或病情加重无法脱机的患者，医护共同向患者及家属解释原因并做好安抚工作，以免增加思想负担。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗依从率、治疗效果及治疗前后血气分析指标。①治疗依从性采用无创呼吸机治疗依从性问卷调查[9]，包括坚持使用、积极配合、遵从医嘱等6个方面，总评分0～100分。非常依从：得分90～100分，一般依从：得分80～89分，不依从：得分<80分。依从率(%)=(非常依从例数+一般依从例数)/总例数×100%。②治疗效果评价标准参照喻益勇[10]及张军等[11]的报道拟定。显效：呼吸困难、咳嗽、发绀等消失或有明显好转，患者能够自主呼吸，PaO2水平升高，PaCO2水平下降，达到或接近生理值；有效：呼吸困难、咳嗽、发绀等有明显减轻，患者可自主呼吸，PaO2和PaCO2水平改善；无效：呼吸困难、咳嗽、发绀等无变化或恶化，PaO2和PaCO2水平无变化或加重，需改行有创通气治疗者。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。③血气分析指标包括PaO2、PaCO2、动脉血氧饱和度(SaO2)。

2 结果

2.1 两组治疗依从率比较 见表1。

表1 两组治疗依从率比较[例(%)]

2.2 两组治疗效果比较 见表2。

表2 两组治疗效果比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后血气分析指标比较 见表3。

表3 两组治疗前后血气分析指标比较

3 讨论

受环境污染加重及吸烟人群数量增加的影响，COPD发病率呈明显增高趋势[12]。COPD患者常存在不同程度的气道阻塞，肺泡弹性纤维破坏严重，肺泡壁也伴有不同程度的毁损，因而呼吸肌更易疲劳，诱发呼吸衰竭。无创呼吸机是呼吸衰竭患者最常用的治疗方式，经鼻面罩将呼吸机与呼吸道相连接，再行正压支持完成通气和换气，使疲劳的呼吸肌得到休息和康复，具有无创伤、痛苦轻、使用方便等优势[13]。但大多数患者对治疗知识认知不足，易出现紧张、恐惧等情绪，且部分患者因面罩导致不适感以及治疗过程中的口干舌燥等不良反应，影响治疗依从性和治疗效果。

医护一体化护理模式是指医生和护士在具有一定专业知识和能力以及相互尊重和信任的前提下共同协作，实现医护知识和技能的互补，为患者营造良好的治疗环境，促进患者尽快康复[14]。通过医护一体化护理模式，医护人员共同监测患者病情，及时获知病情变化并调整治疗方案，可有效减少并发症的发生，缩短病程，是多种慢性疾病都较常用的护理方案[15-16]。在实际医疗工作中医生制定医嘱，护士执行医嘱，两者各司其职，也形成了治疗和护理工作机械式分离的局面。护理人员未与医生一同查房，对患者的情况了解不够全面，患者和家属提出的问题也无法准确回答，不利于相关工作顺利进行。COPD患者通常病程较长，合并呼吸衰竭后承担的痛苦更甚，缺乏治疗信心，在行无创呼吸机治疗时若再次发生不良反应，患者心理负担将加重，治疗依从性进一步下降。医护一体化护理模式的主要执行者为护士，但同样注重医生的参与，两者共同掌握患者病情的变化，共同参与制定更合适的治疗方案，共同负责患者的治疗和护理，针对患者和家属的疑惑问题能及时解答，使患者感受到被重视，有效拉近了医护患之间的距离，促使患者形成主动配合和参与治疗的意识，提高了患者对治疗的依从性，有效改善了治疗效果，促进血气分析指标的恢复。

本研究结果显示，观察组治疗依从率、治疗总有效率高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后PaO2、SaO2水平高于对照组(P<0.05)，PaCO2水平低于对照组(P<0.05)。表明医护一体化模式在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行无创呼吸机治疗患者中应用效果较好，可有效提高治疗有效率，值得推广应用。