胃肠道肿瘤患者化疗期间睡眠障碍影响因素的质性研究

张金美，孙丽美，刘圣霞，张婷婷，徐玉洁，柏永芳

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

胃肠道肿瘤是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势。有数据显示，目前胃癌发病率在世界各肿瘤中排名第五，结直肠癌发病率位列第三，在中国消化道恶性肿瘤中其发病率上升最快[1]。胃肠道肿瘤治疗方案主要为手术、放化疗等，化疗是延长患者生存期的有效方法之一。患者在化疗过程中发生睡眠障碍的概率较高，它可以导致记忆力减退，免疫力下降，诱发躯体与精神疾病等。本研究采用质性研究的方法，对接受化疗后出现睡眠障碍的胃肠道肿瘤患者进行半结构式、一对一、面对面访谈。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取2020年4月1日～9月30日山东省某三级甲等医院肿瘤科接受化疗后出现睡眠障碍的胃肠道肿瘤患者12例为研究对象。纳入标准：①病理诊断为原发性胃肠道肿瘤；②正在接受化疗；③失眠严重指数(ISI)≥7分；④病情稳定，无严重并发症； ⑤能充分表达自己的内心感受；⑥自愿参加。排除标准：①化疗前已确诊为睡眠障碍；②语言障碍或认知障碍，不能正常沟通者；③不愿参加本研究者。样本量的确定以资料达到饱和为标准，即受访者的资料重复出现，不能提炼出新的主题。本研究共纳入12例患者。研究对象一般资料，见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2 研究方法 通过查阅文献结合研究目的，设计初步的访谈提纲，本研究遵循伦理学原则，获得患者的知情同意,对接受化疗的胃肠道肿瘤患者发放ISI量表，将分值≥7分者，同时符合标准的患者设为纳入对象，先对2例患者进行预访谈，通过反复修改形成最终的访谈提纲。提纲主要内容：①您能谈谈在接受化疗前后的睡眠情况吗？②您认为有哪些原因影响了您的睡眠？③出现了睡眠问题，您有没有采取措施改善睡眠，能具体谈一下吗？④您希望护士能给您提供哪些帮助？在访谈过程中，根据实际情况，适当拓展访谈范围与深度，以求了解受访者更多相关信息。

1.3 资料收集 收集资料前向受访者解释本研究的目的，保证访谈资料的保密性，征求受访者同意，并签署知情同意书。本研究采取半结构式、一对一、面对面访谈方式，与受访者约定具体访谈时间和地点，选择安静、舒适、独立的房间，保护受访者隐私，建立彼此信任感，减少受访者顾虑。访谈过程采取全程录音和笔录相结合，认真倾听，注意观察受访者面部表情及肢体动作以及语气情绪的变化，每次访谈时间30～60 min。

1.4 资料分析方法 访谈结束后24 h内将访谈录音转换成文本资料，并对其进行分析，采用Colaizzi 7步分析法[2]进行分析：①将录音转换成文本资料；②仔细阅读资料；③提取相关信息；④对反复出现的信息进行编码；⑤从编码的信息中提炼主题；⑥准确记录，避免遗漏；⑦返回被访者求证。

2 结果

2.1 主题1：睡眠环境的改变 医院环境陌生、嘈杂，同室病友或家属打鼾，病室光线太亮，病床不舒服等均会影响患者的睡眠质量。P3：“医院的病床睡着不舒服，太软了，夜里醒的次数多，睡不好。”P5：“护士查房时开、关门的声音太大，刚要入睡，就被吵醒了，每次查房都知道。”P6：“隔壁床病友输液到凌晨一两点，开着灯，有一点光亮我也睡不着。”P8：“病房里有个家属打鼾很响，像打雷一样，我几乎一晚上没睡。”

2.2 主题2：心理应激反应与角色转变的不适应 当一个人遭受环境、身体或心理上的刺激而又无法应对时，会通过各种心理和生理反应表现出来，这种心身紧张状态就是心理应激反应，以焦虑最为常见，还包括恐惧、内疚、抑郁、无助等。胃肠道肿瘤患者在化疗期间表现出的这些心理反应，严重影响了患者的睡眠质量。P5：“做了4次化疗了，不知道还需要几次，害怕花了钱看不好，压力比较大。”P9：“平时身体很好，没打过针也没吃过药，现在不知道为什么就得了大病，孩子还小，晚上想的也比较多，睡不好。”每个人无论在家庭还是在社会中都承担着各种各样的角色，一旦生病，角色就会由社会角色转为患者角色，照顾者变成被照顾者，这是一个需要适应的心理过程，如果适应不良，就会产生一种对抗、消极的心理反应，对其睡眠也会产生影响。P4:“没生病时可以给孩子们帮忙，现在什么也干不了，还得让他们照顾，感觉自己很没用。”P7:“刚上班没几年，还没做出成绩来就倒下了，爸妈培养了自己，却什么也没得到，不甘心。”

2.3 主题3：家庭社会支持系统薄弱

2.3.1 缺乏情感支持 当患者得知自己患上癌症以后，除了身体上的病痛外，心理上也会有很大的变化，需要家人、亲戚、朋友的情感支持，然而在长期接受治疗期间，这种情感需求往往被忽略，得不到满足。情感支持的缺乏会加重患者的焦虑、恐惧、无助心理，从而影响患者的睡眠质量。P7：“怕父母担心，很多事儿都没跟他们说，在他们面前尽量表现得无所畏，其实我也挺害怕，一个人的时候就想的比较多，睡眠肯定受影响。”

2.3.2 医疗负担重，缺少社会支持 胃肠道肿瘤患者一般会接受手术或化疗，这是一笔不小的支出，对于一些不富裕的家庭来说，巨额的医疗费用，无疑加重了经济负担。P1：“我和我对象都是打工的，治病花掉一大笔钱，儿子还没有结婚，比较发愁。”P7：“我刚参加工作两三年，没有多少积蓄，需要向父母要钱治病，积蓄都要花光了，不知道有没有什么途径可以帮我渡过难关？”P12：“我们家本来就没有攒下多少钱，自从得病就一直花钱，承受不住压力，就申请了水滴筹，但是亲戚朋友比较少，转发也少，总共也就不到2万元钱，很快就花光了。”

2.4 主题4：疾病及化疗药物引起相关症状的困扰

2.4.1 疼痛 是癌症患者最常见的症状之一，约59%的癌症患者伴有疼痛[3]。疼痛对癌症患者的睡眠影响较大。P2:“经常胃痛，尤其是晚上，刚睡1个多小时，就痛醒了，醒了就很难再睡着，一晚上也就睡两三个小时。”P11:“感觉全身酸疼，打了镇痛针也就管3个小时左右，后面还是痛，就忍着，已经好几晚没睡好觉了。”

2.4.2 腹泻 在肠道恶性肿瘤中是较为常见的症状之一，排便次数增多也增加了患者的困扰，尤其是夜间，大大影响了患者的睡眠。P1:“晚上会醒两三次，上厕所解大便，一次也排不多，早晨醒的也早。”P6：“一晚上得上五六次厕所解大便，刚睡着就醒了，反反复复。”

2.4.3 癌因性疲乏 癌因性疲乏是患者在手术、化疗等抗癌过程中因为身体、心理上的打击而产生的一种持续存在的主观体验，将会影响患者睡眠质量，降低抵抗力及疾病预后[4]。受访者中大多数患者存在疲乏症状。P5：“打完化疗，明显感觉身体无力，什么也不愿意干。”P9:“我是一个闲不住的人，自从得了这个病，打了化疗，很多事儿就不管了，也提不起精神来，感觉力气不够用，就是累。”P11:“现在就是好多事儿都提不起兴趣来，也不大愿意找别人聊天，就想一个人呆着。”

2.4.4 化疗药物的不良反应 化疗是目前治疗癌症最有效手段之一，它在消灭肿瘤细胞的同时还会带来各种各样的副反应，因患者体质不同，表现也各异。常见不良反应有恶心、呕吐、脱发、腹泻、神经毒性、骨髓抑制、过敏反应等，这些药物反应严重影响患者的睡眠质量。P1：“打完化疗药，有点儿恶心，吐不出来难受，能吃一点儿饭。”P6：“用药后，打针一侧手和胳膊又麻又木，一碰就像触电一样，晚上麻得睡不着觉。”P7：“我打了两次化疗了，头发掉得挺多，都不好意思出门了。”

2.5 主题5：自我应对能力不足 受访者中有的患者面对睡眠障碍没有采取任何促进睡眠的措施，有的采取了自己认为可能有效的措施，但结果却不满意，缺乏自我应对的知识和能力。P2:“之前睡不着就吃一片安定，不敢长期吃，现在不吃了，睡不着就睡不着吧，实在是困了，就睡一会儿。”P5：“我睡不着的时候就闭上眼睛，在心里数数，还是睡不着，就起来溜两圈。”

3 讨论

3.1 做好入院健康教育，加强病房管理，提供舒适的睡眠环境 根据受访者的表述，可以看到环境对患者的睡眠影响很大，每个人的生活习惯不同，对睡眠环境的要求也有差异。护士作为病房环境的管理者，应尽量为患者提供安静、安全、舒适的环境，满足患者的睡眠需求。患者入院后，面对完全陌生的病房环境和人群，难免会产生焦虑和不安，护士应耐心、细致的为患者介绍病房环境、诊疗医生护士情况及同病房病友情况，建立安全互信的护患关系。夜间及时暗化灯光，对喧哗者给予劝阻，为患者提供安静舒适的睡眠环境；尽量集中安排治疗，查房及治疗时做到“四轻”，减少对患者睡眠的干扰。

3.2 进行心理建设，帮助患者消除负面情绪，积极面对生活 当肿瘤威胁自己的生命时，因为认知评价的不同，表现出不同的心理反应，不同的灵性应对方式[5]。若患者积极评价所患疾病，做出积极的灵性应对，不仅能够提高患者的免疫力，还会提高就医依从性及治疗效果。若患者消极评价所患疾病，不能看到生活的意义，就会产生消极的灵性应对，表现出焦虑、恐惧、抑郁等情绪，加重睡眠障碍。对于消极评价疾病的患者，护士要能够感知其灵性需求，对其进行积极的心理疏导，帮助其找到生命的意义、自身的价值，减少压力和紧张。有研究表明，正念干预作为一种新的心理干预方法被应用于多个领域，其在改善负性情绪中的效果也不断得到证实[6-7]。护士可引导患者开展某些正念干预的活动训练，如：正念冥想、正念瑜伽等，让患者调动全身的能量来关注自己当前的体验，使身体和心理上得到最大限度的放松，缓解心理压力，达成自我同情和接纳的目标，帮助患者消除负性情绪，改善睡眠。

3.3 动员社会力量，提升社会支撑 本次研究发现受访者中部分患者在治疗过程中心理较为脆弱，家属往往更多是对疾病本身的关注，忽视对患者心理的疏导，亦或患者因患病原因，缺乏与他人情感交流的主观能动性，随着时间的推移易造成患者心理障碍，不利于疾病的治疗。住院期间，护士与患者及家属接触最多，是最能了解患者整体情况的人，要发挥沟通桥梁作用，与患者及家属建立互信的朋友关系，倾听并传达各自的需求，促进彼此间的沟通，充分发挥家属的情感支持作用。与此同时，为进一步拓宽患者的情感宣泄通道，倡议社会公益组织通过线下活动、线上社交等多种方式建立不同病种的病友互助组织，为患者构建特定社交环境，引导患者积极面对和科学认知疾病，树立乐观的诊疗心态。肿瘤是一种慢性病，治疗周期长、费用高，家庭条件差、医保报销比例低的患者要面临心理、经济双重压力。因此，医护人员在做好上述心理情感支撑外，应帮助患者选择性价比高的治疗方案减轻患者的经济负担。另外，政府应进一步支持社会力量建立大病互助、救援体系并做好资金使用监管；同时完善医保体制，扩大重(大)病报销覆盖面，提高基本医疗大病报销力度。

3.4 加强症状群的管理，有针对性地实施个体化全面护理 胃肠道肿瘤患者在化疗期间会出现较多症状，构成多个症状群，常见的症状群有能量缺乏症状群、肢体相关症状群、形象改变症状群等，症状群会严重影响患者的睡眠质量、预后及生活质量。护士作为患者的照顾者、计划者和管理者，要密切监测患者的症状和体征，加强对患者症状群的管理，及时采取干预措施，有针对性地实施个体化护理，减轻有关症状对机体产生的不适感，进而达到提高药效，改善睡眠及预后的目的。常见的症状群处理方式如下，对于严重呕吐者，给予应用止吐药物，指导患者清淡饮食，避免辛辣、刺激、油腻的食物；对于严重腹泻者，给予应用止泻药物，禁饮食，静脉补充营养。对于疼痛者，给予规范化评估，按照“三阶梯镇痛”的给药原则进行镇痛，密切观察镇痛效果及用药后的不良反应;另外，可采用音乐疗法缓解患者的紧张情绪，改善睡眠障碍[8]，此外，耳穴压豆联合穴位灸法对癌性疼痛的缓解也有明显效果[9]，可以选择使用。对于脱发者，可指导使用中西医药物治疗、饮食疗法减少脱发，外出时可佩戴假发，帽子等加以防护，以减轻患者的焦虑和不安。癌因性疲乏在癌症患者中发病率高达59%～100%[10]，是最常见、具有破坏性、干扰性的症状[11]。有研究[12]表明，加强社会支持，可以帮助患者加强自我管理，缓解癌因性疲乏。对患者出现的症状群进行全面的干预，以满足患者的舒适需求，改善睡眠质量，提高患者满意度。

3.5 多重措施相结合，提高患者自我应对能力 研究结果指出，患者出现睡眠障碍时，缺乏有效的应对知识和能力。可以通过网络直播、云平台、微信平台及多媒体等多种方式相结合，进行在线指导、远程互动式的知识学习，其包含文字、视频、图片，内容丰富实用，易于理解和掌握。另外，还可以组织患者参加促进睡眠培训小讲座进行集中培训。此外，还可以以“工作坊”“沙龙”的活动形式开展睡眠障碍应对策略的主题活动，通过体验、参与、互动和探讨的方式，使理论联系实践，引导患者主动获取相关知识和技能，提高患者学习兴趣和积极性，以达到提升自我应对能力的目的。

综上所述，胃肠道肿瘤患者化疗期间睡眠障碍的影响因素复杂多变，患者可能存在一个或多个影响睡眠的因素，而且不同的阶段其影响因素也存在差异；另外，护士的工作能力及知识水平也不尽相同。因此，在护理工作中，应该加强护理队伍的建设，定期进行线上或线下的培训学习，积极开展对外交流学习，引起护士对患者睡眠障碍的重视，提高护理水平，实现同质护理。根据患者的真实体验，制定个性化、有针对性的护理措施解决患者睡眠障碍问题，以提高患者睡眠质量及满意度。