精细化甲状腺被膜解剖技术治疗早期分化型甲状腺癌的疗效及对sIL-2R、HIF-2及血钙的影响

赵茂森，朱仁武，顾叶春，张益明，陈旭晨，郑万琼

甲状腺癌是临床上发病率较高的头颈部恶性肿瘤，分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌的常见类型，常采用手术治疗。甲状腺全切除术结合中央区淋巴结清扫术为治疗DTC的重要手术方式，但因手术切除范围较大增加了相应的手术风险，患者术后多发生低血钙、甲状旁腺损伤等并发症[1]。近年来，精细化被膜解剖法得到广泛应用和推广[2]。可溶性白介素-2 受体（sIL-2R）与甲状腺癌的形成关系密切，有助于甲状腺癌患者的早期诊断和疾病评估[3]。缺氧诱导因子-2（HIF-2 ）对于血管内皮生长因子（VEGF）具有激活效应，从而参与DTC等恶性肿瘤的发生发展过程[4]。本研究探讨精细化甲状腺被膜解剖技术在DTC治疗中的应用效果及对患者sIL-2R、HIF-2 、血钙等的影响，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省温州市中西医结合医院2017 年12 月至2018 年12 月收治的DTC 患者96 例。纳入标准：（1）经影像学及病理学检查确诊，符合美国甲状腺协会（ATA）指南中DTC的诊断标准[5]；（2）此前未行手术、放化疗等治疗，无手术相关禁忌证。排除标准：（1）合并重要脏器功能障碍、心脑血管疾病、慢性进展疾病、免疫功能障碍及其他部位原发性恶性肿瘤者；（2）合并甲状腺炎、甲状腺肿等甲状腺疾病者。采用随机数字表法分成对照组和研究组，各48例。对照组男14 例，女34 例；年龄27～77 岁，平均（46.9±3.6）岁；TNM 分期Ⅰ期24 例，Ⅱ期24 例；研究组男13例，女35 例；年龄25 ～79 岁，平均（47.3±3.8）岁；TNM 分期Ⅰ期22 例，Ⅱ期26 例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究获得医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法 行气管插管全身麻醉，于颈前胸骨做6.0 ～8.0 cm 的弧形切口，充分显露喉返神经。对照组锐性分离甲状腺真假包膜，显露双侧腺叶，依照上近下远的的原则切除患侧腺体和甲状腺上、下极血管；结扎，明确甲状旁腺位置，集束切断、结扎患者包膜外组织，并切除患侧腺叶；明确并且除对策峡部和腺叶，彻底清扫患侧及中央区淋巴脂肪组织。研究组显露双侧腺叶，锐性分离甲状腺真假被膜，解剖甲状腺上极后环状分离，保留甲状旁腺在原位置，结扎切断甲状腺真被膜的终末分支；自外向里牵拉展平腺体，暴露环状软骨下方0.5 ～1.0cm处的喉返神经，将甲状腺下极动静脉中级分支紧贴真被膜向下分离，切断并结扎，切除患侧腺叶及Berry 韧带；将对侧峡部及腺叶以相同方法切除，充分清扫中央淋巴结；仔细观察切除的脂肪组织和腺体，找出可能误切的甲状旁腺浸泡至0.9%氯化钠注射液中，并剪切为1 mm×1 mm 的薄片，种植于非癌侧胸锁乳突肌内，避免出血和血肿形成，以提高移植甲状旁腺存活率，在移植处做好标记。两组术后留置平压引流管，予1 ～3d的预防性钙剂和甲状腺素片，术后通过门诊、电话随访及家庭访视等形式随访12 个月。

1.3 观测指标 记录两组手术时间、中央区淋巴结清扫数、转移淋巴结清扫数、术中出血量、术后引流量和住院时间。采用视觉模拟评分（VAS）评估术后疼痛情况。于术前、术后3 及7 d 检测血清sIL-2R水平、HIF-2 阳性率及血钙水平。记录不良反应发生率、术后复发情况及美容满意度。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间、中央区淋巴结清扫数、转移淋巴结清扫数、VAS评分、术中出血量和住院时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；术后引流量差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后血清指标比较 两组术前血清PTH、血钙、sIL-2R 水平及HIF-2 阳性率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；两组术后3、7 d PTH、sIL-2R水平及HIF-2 阳性率差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应、术后复发及美容满意度比较 研究组出现喉返神经损伤1例，不良反应发生率2.1%；对照组出现喉返神经损伤3 例，甲状旁腺损伤1 例，低钙血症3 例，不良反应发生率14.6%；两组不良反应发生率差异有统计学意义（2=4.909，P ＜0.05）。对照组随访复发2 例，患者美容满意度93.8%（45/48）；研究组复发1 例，满意度95.8%（46/48），两组复发率、美容满意度差异均无统计学意义（2=0.344、0.211，均P ＞0.05）。

3 讨论

本文研究组采用精细化甲状腺被膜解剖技术治疗DTC，结果显示精细化甲状腺被膜解剖技术治疗DTC 有助于患者的快速康复。研究显示[6]，精细化甲状腺被膜解剖技术可提高甲状腺癌患者淋巴结清扫数，但本研究并未得到这样的结果，这可能与本研究纳入病例较少有关。本文研究组PTH高于对照组，sIL-2R水平及HIF-2 阳性率低于对照组，这提示精细化甲状腺被膜解剖技术能明显改善患者PTH 分泌。研究显示，甲状腺手术后由于血运障碍及甲状旁腺误切导致PTH分泌不足，导致甲状旁腺功能减退，甚至发生甲状旁腺缺血、坏死及梗死等，而术后低血钙的发生与术中扩容、药物等多种因素有关[7]。因此，术中应保持术野清晰，避免误切，维持甲状旁腺血供以确保手术安全性。精细化被膜解剖利用了环状软骨、环甲间隙及喉返神经的关系，术中细化被膜解剖定位更加明确，更容易找到喉返神经，从而提高了手术安全性；术中原位保留甲状旁腺，最大程度的避免了术中误切甲状旁腺，并可降低对血供的影响，确保术后甲状旁腺血液灌注；精细化被膜解剖技术通过移植甲状旁腺进一步保存甲状旁腺功能[8]。本文研究组不良反应发生率低于对照组，术后复发率、美容满意度无差异差异，这说明精细化甲状腺被膜解剖技术治疗DTC 具有效果好、不良反应发生率低及术后复发低等优点，有助于保护甲状旁腺功能，改善患者血清sIL-2R、HIF-2 水平，且美容效果较好。

表1 两组手术指标比较

表2 两组手术前后血清指标比较