腹腔镜全子宫切除时不同方法切除双侧输卵管的临床应用

葛芬芬，铁炜炜，张君莉，朱莹莹，范盈盈

随着腔镜技术的发展，腹腔镜全子宫切除术已成为子宫良性疾病的常用治疗手段。以往子宫良性疾病患者在行子宫全切时常规保留输卵管，但是近年来研究发现输卵管是卵巢浆液性腺癌的重要起源[1]。为降低卵巢癌风险，绝经前女性因子宫良性疾病行全子宫切除的同时切除双侧输卵管，称为预防性输卵管切除（PBS），或者选择性/机会性输卵管切除[2]。但是因子宫良性疾病切除子宫的同时切除双侧输卵管是否会影响卵巢功能，导致接受PBS 的女性提早绝经，还是一个有待探讨的问题。本文旨在比较腹腔镜全子宫切除的同时采用不同的输卵管切除方式后卵巢功能的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014 年5 月至2019 年4 月在宁波市医疗中心李惠利医院妇科因子宫良性疾病行腹腔镜全子宫切除的患者126 例。纳入标准：（1）年龄40 ～48 岁，绝经前女性，无围绝经期症状，术前月经规则，半年内无激素治疗史，家族无卵巢早衰病史；（2）术中证实卵巢输卵管无病变；（3）术后病理检查证实为良性子宫疾病；（4）主刀医师的手术水平相似。根据术中输卵管处理方式不同分为保留组（腹腔镜全子宫切除术）40 例，平均年龄（44.0±2.4）岁；传统组（腹腔镜全子宫切除+传统法双侧输卵管切除术）43 例，平均年龄（44.4±2.5）岁；抽芯组（腹腔镜全子宫切除+抽芯法双侧输卵管切除术）43 例，平均年龄（44.7±2.6）岁。3 组年龄差异无统计学意义（P ＞0.05）。此研究经本院医学伦理委员会审核通过，术前患者自愿签署知情同意书。

1.2 手术方法 麻醉方式为全身麻醉。保留组：切断输卵管间质部，保留双侧输卵管。传统组：从远端沿输卵管下缘逐步电凝输卵管系膜至间质部。抽芯组：先在输卵管浆膜层下注入0.9%氯化钠注射液，自输卵管峡部向远端依次打开包绕输卵管浆膜层至壶腹部，暴露输卵管组织；用撕脱法钝性游离输卵管组织；双极点状电凝或缝合输卵管系膜出血点[3]；然后切断圆韧带、切断卵巢固有韧带，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，双极电凝子宫血管、切断骶主韧带；环形切开阴道壁并缝合阴道残端，切除子宫。

1.3 观察指标（1）3 组手术时间、出血量、术后下床时间及住院天数。（2）血清性激素测定：所有患者术前月经第2、3天抽取静脉血检测血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH），术后12 个月复查FSH、LH、E2，采用放射免疫法检测。（3）观察围绝经症状：围绝经症状评定采用改良Kupperman 评分法[4]，≤6 分为正常，＞6 分为有症状。（4）术后包裹性积液发生率：诊断标准[5-6]：①囊壁厚度不均匀，边界不清晰，有分隔；②囊液见细小而稀疏的光点，内可及正常卵巢回声；③很难探及囊壁血管；④血肿瘤标志物正常。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计数资料采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术中及术后情况比较 3组手术时间、术中出血量、术后下床时间及住院天数差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 3 组术前及术后血清性激素水平比较 3 组术前各激素水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。3 组术后12 个月血清E2 和FSH 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），其中传统组的E2 最低，与保留组和抽芯组差异均有统计学意义（均P＜0.05），抽芯组和保留组E2 差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后传统组的FSH 最高，与保留组和抽芯组差异均有统计学意义（均P ＜0.05），抽芯组和保留组FSH 差异无统计学意义（P ＞0.05）。3 组术后LH 差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 3 组术后围绝经期症状比较 术后随访12 个月，共22 例出现围绝经期症状，其中保留组5 例（12.5%），传统组10例（23.3%），抽芯组7 例（16.3%）。传统组围绝经期症状发生率最高，但3 组差异无统计学意义（2=1.727，P ＞0.05）。

2.4 3组术后盆腔包裹性积液发生率比较术后随访12个月，保留组发生盆腔包裹性积液7例（17.5%），传统组和抽芯组均为1 例（2.3%）。保留组明显高于传统组和抽芯组，3组差异有统计学意义（2=3.88，P ＜0.05）。

3 讨论

传统观点认为卵巢表面生发上皮为上皮性卵巢癌的发源地，但近年来越来越多的临床病理学和分子证据显示，输卵管黏膜是卵巢癌尤其是高级别浆液性癌的细胞起源，即卵巢癌的输卵管起源理论[1，7]。为降低卵巢癌风险，有专家提出可行PBS[8-9]。但是全子宫切除时切除双侧输卵管是否会进一步加剧卵巢功能的衰退则存在争议。

输卵管系膜内有卵巢输卵管的血管吻合弓，切除输卵管时损伤输卵管系膜内血管，从而影响卵巢血供。部分学者认为，输卵管切除或输卵管结扎会引起卵巢功能减退[10]。而邓丽等[6]认为行腹腔镜全子宫切除术时切除输卵管，对卵巢功能及血流无影响。Findley 等[11]认为输卵管切除术并不影响卵巢血供，对卵巢功能无短期影响。本研究结果显示传统法切除输卵管对卵巢功能有影响，尤其是腹腔镜手术时多使用能量器械，更容易对卵巢的功能造成不利影响。而抽芯法切除输卵管对卵巢功能则无明显影响。这是因为抽芯法切除输卵管最大限度地保留了输卵管系膜内的血管网，使得对卵巢血运的影响达到最小。另外，笔者提出抽芯法手术时应注意：手术时应尽量保留输卵管系膜，尽量采用缝合止血或双极电凝点状止血，避免采用单极电凝止血。术后3 组LH 水平差异无统计学意义（P ＞0.05），这可能是因为绝经过渡期血清LH的变化晚于FSH，而本研究随访时间尚短，还不能看到LH 的变化。

表1 3 组术中及术后情况比较

表2 3 组术前及术后血清性激素水平比较

围绝经症状指女性绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，严重影响妇女的身体健康和生活质量。保护卵巢功能对于围绝经期女性预防骨质疏松、预防心血管疾病等有着重要意义。Stadberg 等[12]研究发现单纯子宫切除术会加重围绝经期症状。而同时切除输卵管是否会加速术后围绝经症状的出现尚不得而知。本研究发现术后12 个月，传统组出现围绝经症状的例数多于传统组和抽芯组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与随访时间尚短，病例数较少有关，仍需大样本、长期随访资料来证实。

近年来有研究表明，PBS不会增加手术中及围手术期的并发症[8]。Morelli 等[13]研究认为围手术并发症与腹腔镜全子宫切除术的同时行PBS 无相关性。本研究显示，3 组平均手术时间、手术出血量、术后下床时间及住院天数差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。这说明不管是传统法还是抽芯法切除双侧输卵管，均未增加手术难度和围手术并发症。

盆腔包裹性积液是子宫全切术常见的远期并发症，具有病程迁延、难治愈及易复发的特点，其形成与术后创面出血、电灼伤、炎性渗出及粘连等有关。输卵管分泌液排出也是其形成的重要原因之一[6]。有研究证实切除输卵管可减少术后盆腔包块的发生[14-15]。本研究术后盆腔包裹性积液的总发生率7.1%，保留组发生率17.5%，传统组和抽芯组发生率均为2.3%，明显低于保留组（P ＜0.05）。因此，笔者认为切除输卵管对预防盆腔包裹性积液有意义。