学龄前和学龄期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿呼吸事件特点及影响因素分析

郑莉，吴云肖，许志飞

(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 1.耳鼻咽喉头颈外科；2.儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室；3.呼吸科，北京 100045)

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，0SAHS)是严重危害儿童身体健康的一种疾病，其发病率高达1.2%～5.7%[1-3]，呈现逐年上升趋势。主要表现在儿童睡眠过程中出现因反复上气道部分或完全塌陷所导致的呼吸紊乱，不但会造成儿童的生长发育迟缓，还可以导致心肺功能损害以及认知功能障碍等危害[4]。

临床除了依据病史，结合专科体检作出OSAHS的风险判断，还需行多导睡眠监测(polysomnogrphy，PSG)进一步明确患儿睡眠相关呼吸紊乱的分型、OSAHS病情严重程度，从而提高儿童OSAHS的治疗水平。呼吸紊乱的表现类型可分为低通气(hypopnea，H)和呼吸暂停。呼吸暂停可分为阻塞型呼吸暂停(obstructive apnea，OA)、中枢型呼吸暂停(central apnea，CA)和混合型呼吸暂停(mixed apnea，MA)。儿童与成人在呼吸事件类型、发病机制等方面都不相同，虽然成人最常见的睡眠呼吸暂停类型为OA，而儿童正处于生长发育期，其呼吸中枢的稳定性以及呼吸暂停类型可能随年龄而变化[5]。不同类型呼吸事件的病理生理变化及治疗方法均有所不同[6]。

本研究回顾性分析654例OSAHS患儿的PSG结果，探讨学龄前期和学龄期儿童呼吸事件的特点，分析临床相关因素与PSG结果的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

统计2018年1月1日—2018年12月31日因打鼾、张口呼吸在首都医科大学附属北京儿童医院就诊并在我院睡眠中心行PSG确诊为OSAHS患儿。排除标准：①睡眠监测时间<7 h，睡眠有效率<60%；②PSG结果不符合OSAHS诊断标准；③近2周有上呼吸道感染病史；④内分泌疾病：高血压、糖尿病等；⑤既往已行腺样体或扁桃体切除或上气道等手术史；⑥颅面畸形：如小下颌、Crouzon综合征等疾病。

1.2 方法

1.2.1 PSG监测 所有患儿均行PSG检查，采用澳大利亚Compumedic公司E-Series、Grael型号睡眠监测仪或美国飞利浦伟康公司Alice5、Alice6型号睡眠监测仪。患儿在自然状态下入睡，入睡前禁用咖啡、茶、可乐及镇静催眠剂，有效监测时间超过7 h。睡眠监测导联包括脑电(6导，分别为额区、中央区和枕区导联各2导)、眼电、下颌肌电、鼾声、鼻气流(使用热敏、压力传感器)、胸部运动、腹部运动(使用RIP胸腹传感器)、腿动、血氧饱和度、音视频等。睡眠技师依据美国睡眠医学会(American academy of sleep medicine，AASM)睡眠监测指南2.4版本的标准[7]，对PSG进行人工分析及校对。

1.2.2 OSAHS诊断标准 依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)》[8]诊断儿童OSAHS。每夜睡眠过程中，阻塞型呼吸暂停指数(obstructive apnea index,OAI)>1次/h或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)>5次/h为异常，最低血氧饱和度<92%定义为低氧血症，满足以上两条可以诊断OSAHS。

1.2.3 扁桃体和腺样体分度 ①扁桃体分度：以张口压舌法检查患儿的咽部，分为Ⅰ～Ⅲ°：Ⅰ°超过舌腭弓，不遮盖咽腭弓；Ⅱ°已遮盖咽腭弓； Ⅲ°超过咽腭弓突向中线[9]。将Ⅱ～Ⅲ°且伴临床症状者定义为扁桃体肥大； ②腺样体分度：采用日本PENTAX EPK-i5 000纤维鼻咽镜检查腺样体阻塞后鼻孔的范围，分为Ⅰ～Ⅳ°：Ⅰ°为腺样体阻塞后鼻孔≤25%；Ⅱ°为腺样体阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ°为腺样体阻塞后鼻孔5l%～75%；Ⅳ°为腺样体阻塞后鼻孔>76%。将Ⅲ～Ⅳ°且伴有临床症状者定义为腺样体肥大。

1.3 统计学分析

人口学信息及PSG参数中的连续资料均符合偏态分布，用M(P25，P75)描述，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类变量组间比较用χ2检验。儿童OSAHS严重程度相关因素分析采用多元线性回归分析。所有统计分析采用JMP 11.0完成，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

回顾性分析654例OSAHS患儿，按年龄分为2组：3～5岁学龄前组374例，男268例，女106例；6～14岁学龄期组280例，男211例，女69例。基本信息见表1。

2.2 腺样体、扁桃体分度情况

所有患者均完成PSG、腺样体、扁桃体检查。OSAHS患儿学龄期扁桃体Ⅲ°比例高于学龄前期，分别为68.4%、53.0%。学龄期扁桃体Ⅱ°、腺样体Ⅳ°比例均低于学龄前期，扁桃体Ⅱ°分别为26.2%、37.1%、腺样体Ⅳ°分别为19.3%、35.0%。两组间扁桃体Ⅱ°、Ⅲ°，腺样体Ⅳ°比例比较，差异具有统计学意义(P均<0.05)。两组间腺样体Ⅲ°比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 PSG结果

2.3.1 不同年龄组呼吸事件类型分析 OSAHS患儿学龄期中枢型呼吸暂停指数(central apnea index,CAI)、平均血氧饱和度均低于学龄前期，CAI中位数分别为1.2、1.4次/h，平均血氧饱和度分别为97%、98%。学龄期AHI、阻塞型呼吸暂停低通气指数(obstructive apnea hypopnea index,OAHI)、氧减指数(oxygen desaturation index,ODI)均高于学龄前期，AHI中位数分别为11.7、9.6次/h，OAHI分别为9.6、8.0次/h，ODI分别为8.2、6.0次/h。两组间AHI、OAHI、CAI、ODI、平均血氧饱和度比较，差异具有统计学意义(P均<0.05)。两组间ODI、最低血氧饱和度比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表1 不同年龄段OSAHS儿童基本信息比较 [例(%)]

2.3.2 各类型事件所占总呼吸事件比例分析 两组OSAHS患儿发生H比例均最高，分别为64.3%、69.0%。两组间占比比较，学龄期儿童CA、MA所占呼吸事件比例均低于学龄前期，CA占比中位数分别为8.4%、12.7%，MA占比分别为1.5%、2.3%。两组间CA、MA所占呼吸事件比例比较，差异具有统计学意义(P均<0.05)。两组间OA、H所占呼吸事件比例比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.3.3 相关性分析 OSAHS患儿AHI与相关风险因素进行多元线性回归分析，结果发现，AHI与年龄、性别、腺样体及扁桃体分度无相关性，与体质指数(body mass index,BMI)呈正相关(r=1.318，P<0.01)，BMI与AHI的散点图(图1)。

表2 两组儿童呼吸事件比较 [M(P25，P75)]

表3 两组儿童各类呼吸事件比例比较 [M(P25，P75)]

图1 AHI与BMI的散点图

3 讨论

由于儿童处在生长发育阶段，在呼吸中枢驱动及上气道解剖等方面存在差异，我们分别对学龄前及学龄期OSAHS患儿的呼吸事件进行了比较。与成年人不同，在两组儿童中，H是OSAHS患儿中最多见的呼吸事件类型，H发生比例明显大于呼吸暂停，这一结果与娄凡等[10]的研究结果一致。儿童睡眠打鼾时上气道不易完全塌陷阻塞，与其呼吸道解剖生理的特殊性不无关系，儿童舌体的绝对重量较成人小，因重力作用而导致舌后坠的概率相对减少[11]，另外儿童软腭及咽侧壁的脂肪含量较成人少，且咽部黏膜的弹性好。

与邱志辉等[5]的研究结果相似，OSAHS患儿同样会存在CA，且学龄前儿童CAI高于学龄期儿童。儿童大脑及神经系统仍在不断发育过程中，随着年龄的增长，中枢型呼吸事件将逐渐减少[12]。另外上气道阻塞时，呼吸中枢反馈出现抑制，从而增加了CA的发生频率。

临床对存在睡眠呼吸紊乱症状、扁桃体和(或)腺样体肥大的患儿，多倾向于根据专科查体、病史和主诉来诊断OSAHS。而许多研究已经证实临床症状与PSG结果之间并无显著相关性。Jennifer等[13]系统回顾分析了20项研究中有9项研究证实扁桃体大小和阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度之间没有关联，其他11项研究报告了两者之间存在正相关，表明儿童扁桃体大小与阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度之间的相关性是微弱的，临床中要认识到将扁桃体大小作为诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的依据存在一定的不确定性。王桂香等[14]研究认为扁桃体体积缩小对于PSG参数变化无明显影响。研究证实在学龄前期扁桃体及腺样体与上气道管径的比例最大，其厚度可达鼻咽腔的59%，影像学认为3～6岁儿童的扁桃体及腺样体增长相对于上气道的增长速度明显快，此阶段OSAHS患儿上气道体积相对正常儿童要小[15-16]。随着年龄增长，腺样体逐渐萎缩，肥胖逐渐成为儿童气道阻塞的另一个重要因素[17]。

本研究对OSAHS患儿AHI与年龄、性别、BMI、扁桃体、腺样体肥大程度，进行相关性分析发现，仅AHI与BMI呈正相关，提示随着儿童BMI的增加，AHI也会增加。张丰珍等[18]对重度 OSAHS的250例患儿研究结果显示，随着患儿BMI的增加，AHI也会增加，导致病情加重，表明肥胖与OSAHS病情严重程度存在明显相关性。主要是因为肥胖儿童咽喉脂肪组织过多，气道闭合阻力增大；胸腹部脂肪过度沉重，儿童呼吸时，呼吸运动存在明显限制，肺功能显著降低，最终无法维持上气道正常的换气功能，造成呼吸困难或者阻塞。另外，肥胖儿童还可能有咽喉部肌肉松弛和神经调节功能障碍，使其上呼吸道较正常儿童更容易塌陷[19]。由于OSAHS患儿夜间反复憋气缺氧、频繁觉醒，睡眠质量降低，睡眠结构紊乱，造成胰岛素代谢紊乱，导致肥胖。同时还可能导致白天疲劳、懒于活动、进食增多，加剧肥胖，形成恶性循环。

综上所述，本研究认为在OSAHS患儿中，学龄期儿童呼吸事件发生频率高于学龄前期，最多见的呼吸事件是H。年龄越小合并发生CA比例越高。腺样体和(或)扁桃体肥大的OSAHS患儿，肥胖是影响AHI严重程度的重要因素，不能根据体检、病史和主诉来判断病情严重程度，需要PSG的客观辅助检查进行评估。由于本研究是回顾性分析，临床查体是按照扁桃体Ⅰ～Ⅲ°分度法进行资料收集，这是本研究的不足之处，还需在以后的研究工作中进一步完善。