中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤2例临床病理分析

蔡丽君，王代忠，蔡宇翔，汪必成，田素芳

中枢神经系统(central nervous system, CNS)原发性黑色素细胞瘤(primary meningeal melanocytoma, PMM)，即脑脊膜黑色素细胞瘤是一种罕见的交界性病变，其发病率约为1/1 000万，占脑肿瘤的0.06%～0.1%[1]。CNS PMM好发于后颅窝、桥小脑角、Meckel腔及颈段脊髓的髓外硬膜腔内，表现为境界清楚的实性肿块。组织学上，肿瘤细胞呈漩涡状或片状分布，细胞形态相对温和，细胞质内含多少不等的黑色素颗粒。该肿瘤虽然缺乏间变特征，但术后复发率较高，也可累及脑脊髓组织。CNS PMM需与其它含有色素的肿瘤鉴别，由于病例罕见，相关文献多为个案报道，缺乏对该肿瘤临床病理资料的积累。本文现报道2例CNS PMM，探讨其临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断，并复习相关文献，旨在提高病理医师对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集武汉大学中南医院及湖北省十堰市太和医院2013～2019年诊治的2例CNS PMM，回顾性分析其临床病理资料。临床信息及影像学资料来自电子病历系统，随访信息来自患者的电话回访。

1.2 方法手术标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋。4 μm厚切片，行HE染色及免疫组化检测，免疫组化染色采用EnVision两步法，所用一抗HMB-45、S-100、Melan-A、EMA、PR、GFAP、Olig-2、SSTR2及Ki-67均购自北京中杉金桥生物公司，常规设阳性和阴性对照。例1因肿瘤组织黑色素颗粒含量较高，切片经抗原修复后，置于PBS(pH 7.4～7.6)配制的浓度为1.8%的H2O2溶液中70 ℃水浴箱孵育2 h[2]，镜下观察完全脱去黑色素后进行后续免疫组化检测。

2 结果

2.1 临床特点例1女性，42岁，因右侧前额及颞部麻木疼痛伴右眼视力下降7天入武汉大学中南医院。MRI示右侧海绵窦旁-颞极部见混杂短T1(图1A)短T2(图1B)低FLAIR信号肿块，大小24 mm×13 mm×20 mm，增强呈明显欠均匀强化，经眶下裂累及翼腭窝，与邻近脑膜宽基底相连，考虑脑膜黑色素瘤可能，遂行肿瘤切除。术后第4天行头颅MRI复查，显示肿瘤部分切除。例2男性，初次发病22岁，2003年于湖北省十堰市太和医院行第2～3颈椎椎管内硬膜下肿瘤切除，病理诊断为PMM；2013年因发现同一部位肿瘤，考虑为PMM复发，遂再次行手术切除。

2.2 病理特征例1送检大小2 cm×1 cm×0.5 cm灰红、灰褐色不整形碎组织一堆。镜下肿瘤与硬脑膜相连，呈漩涡状或片状分布(图2A)，肿瘤细胞呈梭形、多边形或圆形，其内含大量黑色素颗粒，细胞无明显异型性，未见明显核分裂象(图2B)，未见明确出血及坏死。例2于2003年和2013年的切片均显示肿瘤组织与硬脊膜相连，呈片状、巢团状或围绕血管呈乳头状分布，肿瘤细胞呈梭形或圆形，部分细胞胞质内含黑色素颗粒，细胞核呈圆形、豆状或空泡状，部分细胞可见核沟及小的嗜酸性核仁，核多形性及核分裂象不明显(图3A)。

2.3 免疫表型例1切片脱黑色素后免疫组化染色显示HMB-45、Melan-A均阳性，EMA、PR、GFAP、Olig-2及SSTR2均阴性，Ki-67增殖指数约1%。例2的两次手术病理切片免疫组化染色均显示HMB-45(图3B)、Melan-A及S-100均阳性，EMA及PR均阴性，Ki-67增殖指数约1%。

图1 例1 MRI检测：A.右侧海绵窦旁-颞极部肿块T1WI高信号，边界尚清；B.肿块T2WI呈低信号

2.4 治疗及随访例1患者行肿瘤局部切除术后辅以放疗，术后半年随访，未见复发。例2患者2013年第2次肿瘤切除术后随访至今，未见再次复发。

3 讨论

CNS原发性黑色素细胞性肿瘤是一类原发于CNS的黑色素肿瘤，起源于软脑膜黑色素细胞，该细胞由神经嵴衍生而来[3]。在CNS中，黑色素细胞在正常情况下主要分布于大脑基底部、延髓腹侧和颈脊髓上段。CNS原发性黑色素细胞性肿瘤临床较罕见，根据WHO CNS肿瘤分类[1]，其主要分为4类。(1)良性弥漫性病变，未形成肉眼可见的肿块：黑色素细胞增多症(melanocytosis)；(2)恶性弥漫性或多灶性病变：黑色素瘤病(melanomatosis)；(3)良性或中间性肿瘤：黑色素细胞瘤(melanocytoma)；(4)恶性孤立性肿瘤：黑色素瘤(melanoma)。黑色素细胞增多症及黑色素瘤病与神经皮肤黑变病(一种罕见的斑痣性错构瘤病，多发生于2岁前，主要表现为先天性巨大或多发的皮肤黑色素痣伴CNS黑色素细胞增生)密切相关，可能起源于黑色素细胞前体细胞，它们在获得体细胞突变(主要是NRAS)后迁移至CNS[4]。

图2 例1：A.肿瘤与硬脑膜相连，呈漩涡状或片状分布；B.肿瘤细胞内含大量黑色素颗粒，细胞无明显异型性，未见明显核分裂象 图3 例2：A.肿瘤细胞呈梭形，片状分布，核多形性及核分裂象不明显；B.肿瘤细胞HMB-45阳性，EnVision两步法

CNS PMM可发生于任何年龄(9～73岁)，最常见于45～50岁，男女比为1 ∶1.5；多单发，个别多发[5]，结节状，呈棕黑色或无色素，不侵犯脑实质和脊髓。本组例1和例2，初次发病年龄分别为42和22岁，均为单发肿块，未侵犯周围神经组织。PMM在MRI检查下可因黑色素的顺磁性而呈现特征性表现，在T1加权像上呈等或高信号，在T2加权像上呈低信号，增强呈均匀或不均匀强化。组织学上，肿瘤细胞呈漩涡状、巢状、片状或乳头状排列，细胞相对温和，呈上皮样、梭形或圆形，胞质内含黑色素颗粒，细胞核呈卵圆形、豆状或空泡状，可有核沟及小的嗜酸性核仁，核多形性及非典型性不明显；无出血、坏死及CNS侵犯，核分裂象<1个/10 HPF。若侵犯CNS或核分裂象增加，则划分为中间级别黑色素细胞瘤[6]。黑色素细胞瘤免疫表型：vimentin、S-100、HMB-45、Melan-A均阳性，S-100敏感性高但特异性不高，SOX10、Tyrosinase及MITF亦阳性，GFAP、CK、EMA均阴性，Ki-67增殖指数<2%；Ⅳ型胶原和网状纤维染色显示血管周及肿瘤细胞巢周围网状纤维包绕，但在单个细胞周围无网状纤维[1]。电镜下胞质内有不同成熟阶段的黑色素小体及前黑色素小体，有少数中间连接，无桥粒和连接复合体。

近年来研究发现[4,7]，CNS原发性黑色素细胞性肿瘤常存在GNAQ、GNA11及NRAS等热点突变，其中GNAQ和GNA11突变多见于成人，NRAS突变多见于儿童。GNAQ或GNA11是Gq家族中两个密切相关的G蛋白，它们编码蛋白质GTPase功能所需的关键氨基酸[8]。GNAQ和GNA11作为起主导作用的致癌基因，激活包括MAP-kinase通路在内的多个关键信号通路，进而导致肿瘤性病变[9]。

CNS PMM首先需与CNS原发性黑色素瘤鉴别：后者属于高度恶性肿瘤，为孤立性肿块，呈侵袭性生长，临床进展迅速，预后差，可转移至远处器官。CNS原发性黑色素瘤与硬膜相连，可发生于神经轴的任何位置，以脊髓和后颅窝居多[10]。组织学上，与PMM相比，CNS原发性黑色素瘤核异型性、核间变更易见，可见怪异核，细胞密度更大，核分裂象更多，可见出血、坏死及明确的组织侵犯[1]。Ki-67增殖指数常超过8%[6]。CNS原发性黑色素瘤可有GNAQ或GNA11突变(频率低于PMM)、NRAS突变及BAP1失活等。

除此之外，CNS PMM的诊断还需充分结合临床、影像学及组织学特征，与其它黑色素性肿瘤鉴别：(1)转移性黑色素瘤，多位于脑实质内且多发，有原发病史，组织学上常见多形性及坏死。TERT启动子、NRAS、BRAF和KIT基因突变多见于皮肤和肢端黑色素瘤，这些突变可能有助于提示为转移灶。但值得注意的是，大多数儿童CNS原发性黑色素细胞性肿瘤，尤其是与神经皮肤黑色素病相关的黑色素肿瘤也是由NRAS突变驱动的[1]。(2)脑膜瘤，可含有内陷的脑膜黑色素细胞，形态学可与PMM相似；但免疫组化标记SSTR2、EMA、PR、vimentin均阳性，HMB-45等黑色素标记阴性。电镜检查可见特殊的细胞间连接及桥粒，细胞周围有基板。目前WHO认为无“黑色素性脑膜瘤”之称，之前称为黑色素脑膜瘤应属于黑色素细胞瘤[1]。(3)色素性神经鞘瘤，是一种能产生黑色素的少见神经鞘瘤亚型，好发于中枢神经根和交感神经节。镜下部分瘤细胞内含有多少不等的黑色素颗粒，免疫表型与黑色素细胞瘤有重叠，鉴别诊断主要靠形态学观察及电镜观察。电镜下瘤细胞周围有广泛的基膜样物质沉着。有研究表明，GNAQ突变对CNS原发性黑色素细胞性肿瘤与色素性神经鞘瘤的鉴别诊断有重要意义，与色素性神经鞘瘤相比，GNAQ突变在CNS原发性黑色素细胞性肿瘤中的特异性可达100%[11]。(4)伴色素的室管膜瘤，瘤细胞密度中等，形态一致，可见围绕血管的假菊形团，免疫组化标记GFAP、S-100、vimentin和EMA均阳性，HMB-45和MART-1均阴性[12]。

CNS PMM治疗以手术切除为主，由于肿瘤过度出血、变硬或附着于正常垂体和鞍膈的蛛网膜，完整切除常不易实现[13]。局部切除后可辅以放疗，肿瘤完整切除患者预后明显优于局部切除患者[14]。CNS PMM虽为交界性肿瘤，但术后复发率较高。有学者回顾性分析文献报道的95例脑膜PMM，其复发率达26.3%，与肿瘤相关的病死率为10.5%[15]。本组例2为肿瘤切除10年后复发；例1术后半年随访，预后良好，未见复发。因此患者术后应注意密切随访，定期复查。