关于产后腹直肌分离康复时机和疗效的探讨

高立亚，辛德梅，孙秀荣，邓春霞

（北京市垂杨柳医院妇产科，北京 100022）

孕妇在妊娠期间，由于子宫内胎儿逐渐增大及激素水平的变化，腹壁肌肉及皮肤被极度延伸扩张，导致其腹直肌会像两侧分离。一般情况下，孕妇分娩后腹壁会逐渐恢复，腹直肌也会逐渐向腹白线靠拢，但不同产妇的恢复速度及程度有所不同，部分产妇会出现腹壁膨隆松弛，不仅会导致体型变化，还可能引起腰背疼痛，降低了患者的生活质量。目前，腹直肌分离尚无有效的预防措施，临床治疗产后腹直肌分离患者的常用方法是局部神经肌肉电刺激，可促进肌肉收缩，增强肌肉强度，在此基础上行手法按摩放松胸腰筋膜并激活腹部肌群，可缩短腹围及腹直肌分离的距离[1-2]。根据盆腹动力理论，既往临床多在产妇产后42 d后，待其盆底肌力达到3级以上才开始进行腹直肌分离治疗，而对产后42 d后同时进行盆底康复治疗及腹直肌分离治疗的报道较少。基于此，该研究选取2020年2月—2021年2月在该院治疗的腹直肌分离患者60例为对象，分析不同治疗时机对康复效果的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的腹直肌分离患者60例为研究对象，将其随机分为两组。对照组30例，年龄22～38岁，平均年龄（30.2±3.23）岁；观察组30例，年龄25～40岁，平均年龄（31.23±4.44）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：均为产后42 d及以上；盆底肌力小于3级；均确诊为腹直肌分离；均对该次康复方案知情同意。排除标准：伴先天性腹壁发育不良；合并其他器官严重疾病；沟通困难、配合意识差；存在电刺激治疗禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者先进行盆底康复治疗，包括盆底电刺激治疗、凯格尔运动等，待盆底肌力达到3级以上再进行产后腹直肌分离治疗。产后腹直肌分离治疗方法同观察组，每周治疗3次，共治疗10次。

1.2.2 观察组

观察组患者同时接受盆底康复治疗及腹直肌分离治疗，盆底康复治疗同对照组。产后腹直肌分离治疗具体如下：（1）腹式呼吸并收缩盆底肌。嘱患者取平卧位，胸廓保持不动，鼻吸口呼，吸气时腹部最大限度向外扩张，呼气时腹部慢慢回落，最大限度把腹部吸引向脊柱，同时缩阴向上提升盆底肌，每次训练5 min，每日自行锻炼10次。（2）神经肌肉电刺激。嘱患者取仰卧位，以肚脐为中心，将四片电极片分别贴于患者两侧腹外斜肌及腹直肌位置，使用VISHEE治疗仪（南京伟思医疗科技股份有限公司，Magneuro100Mate型，苏械注准20162090870）中的腹直肌分离治疗程序，每次治疗30 min。（3）手法按摩：首先放松患者胸腰筋膜，医师双手掌从一侧腰背部将其胸腰筋膜往腹部中线提拉，两侧各5 min；然后医师以米字型手法激活患者腹部肌群，推动其腹部深层肌肉组织，每侧各5 min；最后医师利用两手虎口力量将患者腰部两侧肌肉向中间抓紧提拉，以促进腹直肌筋膜合拢，重复10次。产后腹直肌分离治疗每周进行3次，共治疗10次。

1.3 观察指标

（1）腹围恢复情况：分别于治疗前后测量两组患者的脐上围（于肚脐上3 cm处测量）、脐围（于肚脐处测量）及脐下围（于肚脐下3 cm处测量），并进行统计学比较。

（2）腹直肌分离恢复情况：治疗后，统计两组患者腹直肌分离＞2 cm及≤2 cm的例数，计算其占比并进行统计学比较。

（3）腰背疼痛感及生活质量：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评估患者治疗前后的腰背疼痛情况，VAS分值范围在0～10分，分值与患者疼痛程度呈正相关；采用世界卫生组织生活质量评定量表简表(world health organization quality of life-BREF scale，WHOQOL-BREF)评估患者治疗前后的生活质量，量表共4个领域、24个问题，分值与患者生活质量程度呈正相关。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料，如年龄、脐围、VAS评分等用（±s）表示，行t检验；计数资料，如腹直肌分离恢复情况等用[n(%)]表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组腹围恢复情况比较

治疗前，两组患者的脐上围、脐围及脐下围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗10次后，两组患者的脐上围、脐围及脐下围均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗10次后，观察组患者的各项指标与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组腹围恢复情况比较比较[（±s），cm]

表1 两组腹围恢复情况比较比较[（±s），cm]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

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2.2 两组腹直肌分离恢复情况比较

治疗10次后，观察组腹直肌分离≤2 cm的患者占比为93.33%，高于对照组的90.00%，但二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组腹直肌分离恢复情况比较[n(%)]

2.3 两组VAS评分、WHOQOL-BREF评分比较

治疗前，两组患者的VAS评分、WHOQOL-BREF评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗10次后，两组患者的VAS评分均低于治疗前、WHOQOLBREF评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗10次后，观察组患者的各项评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组VAS评分、WHOQOL-BREF评分比较[（±s），分]

表3 两组VAS评分、WHOQOL-BREF评分比较[（±s），分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

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3 讨 论

腹直肌分离是产后比较常见的一种并发症，目前临床治疗产后腹直肌分离多采用联合疗法，包括腹式呼吸、手法按摩及电刺激等[3]。腹式呼吸可激活患者的核心肌群及盆底肌，配合电刺激腹部肌肉，可逐渐唤醒受损肌肉的本体感受器，促进患者肌肉收缩，有助于缓解其腰背部疼痛[4-5]。此外，采用手法按摩可松解筋膜，促进局部血液循环，强化康复训练效果[6]。

根据盆腹动力理论，盆底肌与腹直肌虽位置不同、功能不同，但它们都是核心肌群的一部分，其功能互相影响，发生腹直肌分离的根源是内核心腹横肌力量减弱及腹白线的分离，必然导致盆底重心由骶骨前移至盆底。而由于腹肌力量减弱，不能与盆底肌协调收缩，因此会进一步加重盆底负担，影响胸-腹-盆整体力学。因此，有研究指出[7]，腹直肌分离的康复治疗应待盆底肌力达到3级以上后再进行。但也有研究表明[8]，产后腹直肌分离患者发生盆底肌力改变及盆底疾病的几率与未出现产后腹直肌分离者的几率基本一致。基于此，该次研究安排观察组患者同时进行盆底康复治疗及产后腹直肌分离治疗。研究结果显示，治疗10次后，两组患者的脐上围、脐围、脐下围小于治疗前，VAS评分低于治疗前，WHOQOL-BREF评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但观察组治疗后的上述指标与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；此外，观察组患者的腹直肌分离≤2 cm者占比为93.33%，略高于对照组的90.00%，二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明即使盆底肌力尚未达到3级，同时进行盆底康复及产后腹直肌分离治疗一样可以取得很好的疗效。二者同时进行可大大缩短患者的治疗时间，提高其康复依从性。

综上所述，产后腹直肌分离患者采用腹式呼吸结合手法按摩和电刺激，可改善腹直肌分离，减轻患者腰背疼痛，提高其生活质量。将其与盆底康复治疗同时进行，可在确保疗效的基础上缩短治疗时间，利于患者康复，可在临床推广使用。在今后的研究中，还将对腹直肌分离与盆底器官脱垂及产后尿失禁的关系做进一步探讨，以便为腹直肌分离的康复时机选择提供更进一步的理论依据。