帕立骨化醇联合血液灌流对难治性甲状旁腺功能亢进患者疗效的影响

丘宝珍，朱兴华，杜春荔，陈璐，李佳莹，冉枭

（梅州市人民医院肾内科，广东梅州 514031）

难治性甲状旁腺功能亢进是采用维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者的常见并发症之一，严重影响患者生存质量[1]。该病发生后，患者普遍存在不同程度的疲乏无力症状，且随着病程的延长，患者发生骨折的风险也随之提高[2]。当前临床针对难治性甲状旁腺功能亢进的治疗以纠正钙磷紊乱、抑制甲状旁腺激素的释放为主[3-4]。骨化三醇为该病的临床常用治疗药物，但疗效难以满足患者诉求，故探寻一种行之有效的治疗手段成为当务之急。血液灌流及帕立骨化醇均为临床常用的治疗方法，但二者联用对难治性甲状旁腺功能亢进患者的疗效尚需循证医学证据证实。基于此，该研究选取梅州市人民医院2019年6月—2020年12月收治的60例难治性甲状旁腺功能亢进患者为对象，探讨帕立骨化醇联合血液灌流的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取梅州市人民医院收治的60例难治性甲状旁腺功能亢进患者为研究对象，利用随机数字表法分为3组，每组20例。骨化三醇组中男14例，女6例；年龄：35～65岁，平均年龄（51.40±2.56）岁；原发病类型：慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病4例，高血压肾病2例；吸烟史：有吸烟史16例、无吸烟史4例。帕立骨化醇组中男16例，女4例；年龄：38～69岁，平均年龄（51.55±2.64）岁；原发病类型：慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病6例，高血压肾病1例；吸烟史：有吸烟史14例，无吸烟史6例。联合组中男15例，女5例；年龄：33～67岁，平均年龄（51.60±2.74）岁；原发病类型：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病4例，高血压肾病1例；吸烟史：有吸烟史18例，无吸烟史2例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。

纳入标准：（1）经临床诊断确诊为难治性甲状旁腺功能亢进者；（2）无研究所用药物及疗法禁忌证者；（3）规律血液透析者；（4）如实了解该研究内容且自愿参与。排除标准：（1）原发性甲状旁腺功能亢进者；（2）合并肝功能衰竭或严重精神障碍者；（3）具有手术治疗指征者；（4）病情危重，患者和/或家属放弃治疗者。该研究已通过梅州市人民医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

骨化三醇组采用骨化三醇[正大制药（青岛）有限公司，国药准字H20143142]治疗，初始剂量为0.25 μg/次，1次/d，晨服；4周后复查全段甲状旁腺激素，效果不佳者调整剂量至0.5～1μg/次，1次/d。

帕立骨化醇组采用帕立骨化醇（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183043）治疗，0.04～0.1μg/kg，透析结束后由透析通路注入患者体内，每周3次。

联合组采用帕立骨化醇联合血液灌流治疗，帕立骨化醇给药方案同帕立骨化醇组。血液灌流采用HA130一次性使用树脂血液灌流器（珠海健帆医用生物材料有限公司，国械注准20163451181），血液透析机串联血液灌流器，血流量200～250 mL/min，持续2 h，再继续行血液透析，每7～10天治疗1次。

三组患者均接受为期3个月的治疗。

1.3 观察指标

于治疗前后，采用日本东芝医疗系统株式会社生产的TBA-120FR全自动生化分析仪测定两组患者的血钙、血磷、甲状旁腺素、碱性磷酸酶水平，并进行比较。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料，如性别、吸烟史等用[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料，如年龄及血钙、血磷、甲状旁腺素、碱性磷酸酶水平等用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者不同时间段血钙、血磷比较

治疗前，三组的血钙、血磷水平组间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组的血钙、血磷水平均优于治疗前，且帕立骨化醇组的血钙、血磷水平均优于骨化三醇组，联合组的血钙、血磷水平均优于骨化三醇组及帕立骨化醇组，间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者不同时间段血钙、血磷比较[（±s），mmol/L]

表1 三组患者不同时间段血钙、血磷比较[（±s），mmol/L]

注：与该组治疗前比较，a P＜0.05；与骨化三醇组比较，*P＞0.05，b P＜0.05；与帕立骨化醇组比较，#P＞0.05，c P＜0.05

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2.2 三组患者不同时间段甲状旁腺素、碱性磷酸酶比较

治疗前，三组的甲状旁腺素、碱性磷酸酶水平组间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组的甲状旁腺素、碱性磷酸酶水平均低于治疗前，且帕立骨化醇组的甲状旁腺素、碱性磷酸酶水平均低于骨化三醇组，联合组的甲状旁腺素、碱性磷酸酶平均低于骨化三醇组及帕立骨化醇组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者不同时间段的甲状旁腺素、碱性磷酸酶比较（±s）

表2 三组患者不同时间段的甲状旁腺素、碱性磷酸酶比较（±s）

注：与该组治疗前比较，a P＜0.05；与骨化三醇组同期比较，*P＞0.05，b P＜0.05；与帕立骨化醇组比较，#P＞0.05，c P＜0.05

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3 讨 论

难治性甲状旁腺功能亢进是血清甲状旁腺激素持续性、进行性升高，药物治疗难以控制至正常水平的甲状旁腺功能亢进，发病机制为患者体内的1，25羟基维生素D3不足、高血磷、低血钙刺激使得甲状旁腺增生、肥大，起病后患者普遍伴有不同程度的钙磷代谢紊乱及心血管、神经系统、肌肉组织损伤[5]。难治性甲状旁腺功能亢进是终末期肾脏病患者维持性血液透析治疗期间常见且严重的并发症，随着我国慢性肾脏病发病率的逐年升高，难治性甲状旁腺功能亢进的发病率亦呈现出同步上升态势。

骨化三醇是以往临床治疗难治性甲状旁腺功能亢进的常用药物，能够有效提高患者血液中的钙、磷含量，但在使用过程中需根据患者年龄调整用药剂量，使其取得的临床疗效存在着较大差异。帕立骨化醇是一种选择性维生素D受体激动剂，进入患者体内后能够与广泛分布于人体的维生素D受体、视黄酮X受体特异性结合，形成的维生素D受体-视黄酮X受体复合物可直接作用于钙-磷-甲状旁腺轴，发挥出纠正钙磷代谢紊乱、抑制全段甲状旁腺激素合成与释放的作用[6]。与骨化三醇相比，帕立骨化醇的优势在于纠正钙磷代谢紊乱效果更佳、甲状旁腺素下降速度更快，可提高长期接受血液透析治疗患者的生存优势。血液灌流是一种较为常用的血液净化手段之一，具有适应证广的特点，能够有效清除终末期肾脏病患者体内的小分子、中分子、大分子毒素，起到净化血液的目的[7-8]。在血液灌流过程中使用的中性合成树脂灌流器具有吸附力强的优势，其表面分布的孔径仅为13～15 nm，能够有效拦截血液中的甲状旁腺激素，可在纠正钙磷代谢紊乱的同时下调甲状旁腺激素水平。

该研究发现，三组患者治疗后的血钙水平高于该组治疗前，血磷、甲状旁腺素、碱性磷酸酶水平均低于该组治疗前，说明三种治疗方案均可取得一定疗效。组间对比显示：帕立骨化醇组治疗后的各项指标水平均优于骨化三醇组，联合组治疗后的各项指标水平均优于骨化三醇组及帕立骨化醇组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可知，在难治性甲状旁腺功能亢进的治疗中，帕立骨化醇联合血液灌流有助于进一步提高临床疗效，具有推广使用价值。总结原因如下：帕立骨化醇为人工合成的维生素D类似物，是利用现代修饰技术对骨化三醇侧链以及A环修饰后所得，相较于骨化三醇，该药物的精准性及安全性得到了显著提升，能够为终末期肾脏病患者带来了更大的福音。然而，难治性甲状旁腺功能亢进患者的病情复杂，单独使用帕立骨化醇亦难以取得满意的疗效。与血液灌流联合使用则能够充分发挥各自的治疗优势，借助协同作用进一步提高临床疗效。尽管目前已经有此方面的临床研究，但该研究的创新之处在于通过随机对照的方式探讨了骨化三醇、帕立骨化醇、帕立骨化醇联合血液灌流三种治疗方案的疗效差异，有力地丰富了现有研究体系内容并为联合治疗方案的推广使用积累了临床经验，但由于纳入研究的样本例数较少，属于小样本研究，所得结果仍需今后大样本、多中心的对照研究予以证实。

综上所述，难治性甲状旁腺功能亢进患者采用帕立骨化醇联合血液灌流的疗效优于单独使用骨化三醇或帕立骨化醇，值得推广使用。