中医综合康复方案结合现代康复训练在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果

马梦良，陈星

（广东三九脑科医院康复医学科，广东广州 510515）

吞咽障碍是指在吞咽过程中食物无法通过咽-食管或通过咽-食管不顺畅，为脑卒中患者常见并发症之一。有研究报道[1]，脑卒中后吞咽障碍的发生率约占30%～50%，其不仅严重影响患者的正常进食，且部分患者还伴有胸部疼痛、恶心、呕吐等症状，易造成患者出现窒息、误吸和呛咳等状况，不利于患者预后。现代康复训练常用于脑卒中后吞咽障碍患者中，以吞咽、摄食训练等最为常见，虽然能够缓解症状，但是临床康复效果不太理想，加之患者受住院时间及经济负担的影响，心理障碍往往会加重，进而影响康复进程[2]。中医综合康复方案是集针灸、按摩、中药等多种手段治疗疾病的一种方法，通过头针、穴位按摩、中药冷刺激等能够帮助患者恢复神经功能，可更好地缓解吞咽困难症状，且具有不良反应少、方便适用等特点[3]。鉴于此，该研究选取该院2019年3月—2021年1月收治的90例脑卒中后吞咽障碍患者为对象，旨在探讨中医综合康复方案的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的90例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组45例。对照组男27例，女18例；年龄45～82岁，平均年龄（63.17±4.48）岁；病程8～30 d，平均病程（22.64±5.13）d；洼田饮水试验分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级15例，Ⅳ级9例，Ⅴ级6例。观察组男25例，女20例；年龄43～81岁，平均年龄（63.28±4.54）岁；病程10～31 d，平均病程（22.75±5.26）d；洼田饮水试验分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级16例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。两组患者上述一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选患者均对该研究知情同意，且该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中脑卒中的诊断标准，经CT、MRI等检查后确诊为脑卒中；（2）经过透视吞咽检查确诊为吞咽障碍；（3）首次发病；（4）生命体征稳定。排除标准：（1）其他疾病导致的吞咽障碍者；（2）全身感染者；（3）严重脏器功能衰竭者；（4）合并精神疾病者；（5）临床资料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用现代康复训练。（1）功能训练。指导患者进行舌运动训练、下颌运动训练、口唇闭锁训练。①舌运动训练：反复压舌，以舌钳对舌运动进行诱导，促进舌肌力恢复正常；②下颌运动训练：指导患者将口腔张大，松弛下颌，若出现肌肉痉挛，则进行按摩或者冷刺激；③口唇闭锁训练：指导患者对着镜子进行练习，紧闭口唇，嘴角上翘，进行适当抗阻鼓腮训练。训练时间为15～30 min/次，频率为2次/d。（2）摄食训练。患者取坐位，腰背直立，前倾脖颈，将食物放置在长柄勺中，将其置于患者舌后部，将食物咽下，之后空咽数次，接着进行下一次进食，训练时间为5 min/次，频率为3次/d。（3）呼吸控制训练。指导患者进行缩唇样呼吸、腹式呼吸、平稳吹气，保持有序的呼吸，长吸气，延长呼气时间，每次需重复5～10次循环，频率为2次/d。

1.3.2 观察组

在对照组基础上采用中医综合康复方案。（1）针刺。选取双侧风池穴、天突及双侧翳风穴，并配合双侧合谷、廉泉等穴位。使用直径为0.30 mm的1～3寸一次性使用无菌针灸针进行针刺治疗，天突穴直刺，进针深度为0.2～0.3寸；翳风、风池穴针刺深度以得气为度，进针1～2.5寸（根据患者胖瘦决定），针刺方向均指向喉结部位；合谷穴直刺0.5～1.0寸；廉泉穴向舌根方向针刺1～1.5寸；施以平补平泻法，留针30 min，1次/d。（2）穴位按摩。分别取廉泉穴、风府穴、颊车穴、风池穴、下关穴、哑门穴、天突穴等穴位，通过推、揉、点、按等方式进行按摩，逐渐增加按摩力度，以患者自身耐受性为准，20 min/次，2次/d。（3）中药冷刺激。根据患者具体情况选用中药汤剂，针对肝阳上亢型患者给予镇肝熄风汤，气虚血瘀型患者给予补阳还五汤，痰瘀阻络型患者给予涤痰汤，将汤剂煎煮完成后使用医用棉签进行蘸取，之后将其放置于-20℃的冰箱中冷冻4 h，使用时取出，对患者的软腭、腭弓、咽喉壁及舌根处等部位进行刺激，时间为15 min/次，1次/d。

两组均连续治疗8周。

1.4 观察指标

（1）吞咽功能：分别于治疗前后使用中文版吞咽功能评估量表（gugging swallowing screen，GUSS）、标准吞咽功能评估量表（standardized swallowing assessment，SSA）共同进行评估[5]。GUSS分为间接吞咽试验与直接吞咽试验两个部分，满分为20分，得分越高提示吞咽功能越好；SSA从3个方面进行评估，其中临床检查为8～23分，5 mL温水吞咽为5～11分，60 mL温水吞咽为5～12分，总分18～46分，得分与吞咽功能呈反比。

（2）日常生活能力：分别于治疗前后使用日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）量表进行评估，满分为100分，得分与日常生活能力成正比。

（3）生活质量：分别于治疗前后使用脑卒中影响量表（stroke impact scale，SIS）从8个维度进行评价，量表共包括59个条目，各维度满分均为100分，最终取均分，得分越高提示生活质量越好。

（4）临床疗效：依据治疗前后洼田饮水试验分级变化情况进行评估，吞咽障碍消失或明显改善，洼田饮水试验分级较治疗前改善2级或恢复至Ⅰ级即为显效；吞咽障碍改善，洼田饮水试验分级较治疗前改善1级即为有效；吞咽障碍未改善或加重即为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n(%)]表示，计量资料用（±s）表示，分别采用χ2、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效对比

观察组总有效率95.56%明显高于对照组的71.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组吞咽功能对比

治疗前，两组GUSS、SSA评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组GUSS评分均较治疗前升高，SSA评分均较治疗前下降，且与对照组比较，观察组GUSS评分更高，SSA评分更低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后吞咽功能对比[（±s），分]

注：与同组治疗前比较， P＜0.05

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2.3 两组日常生活能力对比

治疗前，两组ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ADL评分均较治疗前明显升高，且观察组ADL评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组日常生活能力对比[（±s），分]

表3 两组日常生活能力对比[（±s），分]

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2.4 两组生活质量对比

治疗前，两组SIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SIS评分均较治疗前明显升高，且观察组SIS评分明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组生活质量对比[（±s），分]

表4 两组生活质量对比[（±s），分]

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3 讨 论

吞咽是一种典型的多组织及肌肉协同配合下进行的复杂反射活动的行为之一，根据其过程可分为感知、口准备、口自主及食管环节，任何环节出现异常均可影响吞咽功能。脑卒中后患者由于脑干病变引起神经功能障碍致延髓麻痹，使其吞咽反射出现低下情况，如吞咽相关肌肉的协调性下降、随意性舌运动开始时间延迟等，从而导致吞咽障碍[6]。目前吞咽、进食训练等干预措施虽有一定疗效，但对患者的主动性要求高，训练强度大，故特异性差，患者不能够长期坚持训练。

根据脑卒中后吞咽障碍的临床症状，中医多将其归属于“喉痹”“类噎隔”等范畴。随着研究的不断深入，各医家对其有了深入的认识，多认为其病机为患者肝肾虚衰、阴阳失调、气血逆乱，致使舌咽喉失养，加之脉络内阻或痰湿内阻，瘀、风、痰及火等趁机将脑脉颈髓阻滞，致窍闭神匿引发该病[7-8]。当前中医针对吞咽障碍的康复治疗方案众多，且具有一定优势与效果。该次研究根据经络学理论采取针刺治疗，选穴遵循“经之所过，主治所及”“近部取穴”的原则选取舌咽部经络上的要穴，其中风池具有清头利窍、豁痰利咽的功效，翳风、天突配合廉泉、合谷等穴具有聪耳通窍、疏散外风、行气活血的功效，通过针刺刺激直接作用于外周运动神经，增强受损部位脑神经活性，从而改善吞咽反射水平及咽部肌肉的收缩功能。穴位按摩的操作较为简单，且安全性较高，通过对相应穴位进行按摩，能够刺激肌肉，促进皮质兴奋性提高，加速神经细胞活化并建立侧支循环，有利于改善对肌肉的控制力，重建患者受损的神经反射通路，改善临床症状。有研究报道[9-10]，冷刺激可以增强感觉信号传入，兴奋运动神经元，提高相关作用部位的敏感性，恢复传导通路。对咽喉部进行刺激能够促进吞咽反射的形成，通过中药冷刺激能够作用于神经末梢，促进突触阈值的变化，缓解吞咽相关肌群运动障碍，加强皮层功能区间代尝与协调。GUSS评分、SSA评分是评价吞咽功能障碍的重要指标，吞咽功能恢复越好，GUSS评分越高，SSA评分越低。该次研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后，观察组GUSS评分高于对照组，SSA评分低于对照组（P＜0.05），提示中医综合康复方案结合现代康复训练能够提高治疗效果，改善患者的吞咽功能。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，生活质量评价逐渐在康复效果中成为重要指标。该次研究结果显示，治疗后，观察组ADL、SIS评分均高于对照组（P＜0.05），提示中医综合康复方案结合康复训练能够提高患者的生活质量和日常生活能力。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者采用中医综合康复方案结合现代康复训练，能够改善患者的吞咽功能，提高其日常生活能力及生活质量。