CVVH联合CRRT对脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者肾功能损伤的修复作用

魏增玉，涂福泉，吴文伟，刘青

随着我国人口老龄化日趋严重，基础病病情严重，导致使用免疫药物增多[1]。有研究显示，与20世纪50年代比较，目前脓血症的病死率增加了约13倍[2];同时脓毒血症非常容易导致急性肾衰竭，现在已经成为重症监护室内非心脏患者死亡的主要原因之一[3-4]。由于连续性肾脏替代治疗(CRRT)技术的不断进步，目前除了在治疗肾损伤中得到广泛应用外，在治疗脓毒血症中也能突显其优势[5]。持续静脉血液滤过(CVVH)作为目前临床上常用的一种血液透析疗法，能有效清除体内排泄物、各类毒素废物、炎性介质等而受到广泛的关注与重视[6-7]。关于CVVH与CRRT联合进行治疗还鲜有报道，本研究旨在探究CVVH联合CRRT对脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者肾功能损伤的修复作用，并观察治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月—2019年7月福建医科大学附属协和医院急诊内科收治脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者114例，按照随机数字表法分为CRRT组与联合治疗组，每组57例。CRRT组男35例，女22例，年龄58～67(62.5±4.05)岁；原发疾病：肺部感染24例，胰腺炎8例，胆管炎12例，腹膜炎13例；有既往治疗史5例，家族遗传史3例。联合治疗组男37例，女20例，年龄57～69(62.9±5.49)岁；原发疾病：肺部感染23例，胰腺炎7例，胆管炎13例，腹膜炎14例；有既往治疗史5例，家族遗传史3例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书 。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①全部患者均符合中华医学会对脓毒血症的诊断标准[8]，经过临床症状、影像学、实验室等诊断为脓毒血症合并急性肾功能衰竭。(2)排除标准:①病例资料不全或治疗前3个月内有服用免疫抑制剂、进行抗感染、放化疗等相关治疗；②严重器官损伤或移植；③由原发性肾炎、急慢性肾脏疾病等非脓毒血症引发的急性肾功能衰竭；④有免疫、神经等系统严重性疾病；⑤哺乳期、妊娠期女性或有恶性肿瘤患者。

1.3 治疗方法 2组患者均进行利尿、抗感染、调整电解质及调整酸碱平衡、补液等常规治疗。CRRT组实施CRRT：使用瑞典金宝公司CRRT机、HIPS18、APS18滤器，配套选择CRRT专用管路，治疗模式为连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH),血流量160～200 ml/h。运用port配方处理置换液，进行70%前稀释、30%后稀释，流速1～2 L/h；依据患者每天液体出入量进行调整超滤，普通肝素进行抗凝，应以正常值水平2倍时间进行维持活化部分凝血活酶。联合治疗组进行CRRT联合CVVH治疗：CRRT治疗方法与CRRT组实施保持一致，先行CRRT治疗，后进行CVVH治疗；在右颈内静脉或股静脉留置12 F三腔导管(美国ARRW公司)，使用Prismaflex床旁血液净化系统及AN69-M100聚丙烯腈膜血滤器(瑞典金宝公司)，并使用AK200血液透析滤过机制备(瑞典金宝公司)进行参数为碳酸氢盐置换液，前后稀释均为1 000 ml/h，以180～200 ml/h血流速度，依据患者每天液体出入量进行调整超滤，普通肝素进行抗凝，维持活化部分凝血活酶时间为正常值水平2倍。2组患者均连续治疗7 d。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 MAP、多巴胺用量、氧合指数(PaO2/FiO2)测定：治疗前及治疗72 h后，应用GEM 3000血气分析仪(美国贝克曼库尔特实验系统有限公司)测定MAP、PaO2/FiO2，并对多巴胺用量进行记录。

1.4.2 β2-MG、LA、ET指标检测：治疗前及治疗7 d，患者均于清晨空腹抽取肘静脉血5 ml后，置于-40℃环境下待测。采用免疫透射比浊法检测尿β2微球蛋白(β2-MG)、乳酸(LA)、内皮素(ET)，检测所用正戊醇、乙酸—乙酸钠缓冲液、硼酸盐缓冲液均购自Invitrogen公司。

1.4.3 炎性因子检测：治疗前及治疗7 d，采用酶联免疫法检测高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤细胞因子-α(TNF-α)水平，试剂盒购自NV公司。

1.4.4 血钾、钠、氯、SCr、BUN浓度检测：治疗前及治疗7 d， 使用AU5400全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特实验系统有限公司生产)检测钾、钠、氯浓度及血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)浓度，

1.5 疗效判定标准[9]显效：临床症状改善明显，肾功能恢复显著；有效：临床症状得到缓解，肾功能得到恢复；无效：临床症状未得到改善，肾功能情况不变。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗疗效比较 联合治疗组治疗总有效率为89.47%，显著高于CRRT组的73.68% ，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前及治疗后72 h MAP、多巴胺用量、PaO2/FiO2比较 治疗前2组MAP、多巴胺用量、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后72 h，联合治疗组MAP、PaO2/FiO2水平高于CRRT组，多巴胺用量低于CRRT组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者治疗前后MAP、多巴胺用量、PaO2/FiO2比较

2.3 2组治疗前后血清β2-MG、LA、ET指标比较 治疗前2组β2-MG、LA、ET指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组β2-MG、ET均降低，LA均升高，且联合治疗组降低/升高幅度较CRRT组更明显，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 2组患者治疗前后血清β2-MG、LA、ET指标比较

2.4 2组治疗前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较 治疗前2组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组均降低，且联合治疗组均低于CRRT组(P<0.01)，见表4。

表4 2组患者治疗前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较

2.5 2组治疗前后血钾、钠、氯浓度比较 治疗前2组患者钾、钠、氯浓度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组均降低，且联合治疗组低于CRRT组(P<0.01)，见表5。

表5 2组患者治疗前后血钾、钠、氯浓度比较

2.6 2组治疗前后SCr、BUN浓度及排尿量比较 治疗前，2组患者SCr、BUN浓度及排尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者SCr、BUN浓度均降低，排尿量升高，且联合治疗组降低/升高幅度大于CRRT组 (P<0.01)，见表6。

表6 2组患者SCr、BUN浓度及排尿量比较

3 讨 论

脓毒血症常因其复杂多变合并各种疾病，脓毒血症合并急性肾衰竭是较为典型的疾病[9]。脓毒血症作为全身性恶性炎性反应状态，是由于一系列刺激导致出现较多的炎性介质，同时也是脓毒血症伴急性肾功能衰竭发展的根本原因，有预后差、病死率高的特点[10-12]。相关研究显示，炎性因子在脓毒血症的发生发展过程中具有关键作用，而脓毒血症合并急性肾衰竭中其浓度与疾病的严重程度和预后有着密切联系[13-15]。对于危重症治疗过程中，CRRT已得到广泛应用，CRRT有较好的抗感染治疗手段，同时能够有效降低炎性反应程度。CRRT还具有血液动力学稳定，可用于床旁治疗等优势[16]。由于脓毒血症伴急性肾功能衰竭的病情复杂多变，应用CRRT的优势治疗还远远不够，CVVH在治疗严重脓毒症中,能够有效降低并发症的发生率,通过联合其他药物,在临床中取得显著效果[17-18]。

MAP、PaO2/FiO2是预估脓毒症死亡高风险信息的重要表达，MAP、PaO2/FiO2异常降低能够增加脓毒症的死亡风险，在早期通过检测MAP、PaO2/FiO2能够为脓毒症预后评估提供可靠信息[19]。临床医师通过观察记录多巴胺使用情况，来判定治疗疗效。而本研究显示,CVVH联合CRRT治疗脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者，MAP、PaO2/FiO2表达较高，多巴胺用量降低，说明二者联合治疗，能够降低脓毒症死亡风险，改善患者病情。

有研究显示，LA清除情况在脓毒血症中具有预警机制，且能够及时判断出脓毒血症的危险程度，为临床提供重要的参考依据[20-21]。β2-MG广泛存在于人体血浆、尿液、脑脊液、唾液等，能够由肾小球滤过后在肾小管近端被全部吸收[22]。因此，正常情况下β2-MG很少会被排出，当机体肾小球滤过功能功能、负荷增大时，血清、尿液中β2-MG才会出现过表达情况[23]。当内毒素进入机体后，将作用在机体的多个系统引起微循环障碍，同时还可使循环免疫复合物增加从而沉积肾器官内，导致肾功能衰竭。本研究显示，CVVH联合CRRT对脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者，β2-MG、ET指标降低，LA升高，说明二者联合治疗，能够有效改善患者危险程度，抑制脓毒血症伴急性肾功能衰竭的发展。

hs-CRP、IL-6、TNF-α参与免疫调节、介导炎性反应等作用，将会在脓毒血症患者的血清中出现明显升高[24-25]。而炎性反应作为疾病发生发展的核心机制，在脓毒血症合并急性肾衰竭过程中具有重要作用。CVVH与CRRT都对炎性介质具有良好清除作用，炎性介质hs-CRP、IL-6、TNF-α在脓毒血症发病过程起着重要作用，炎性介质与疾病的严重程度和预后有关[26-27]。肾脏作为炎性因子产生及最终发挥作用的靶器官，当炎性因子无法获得及时的控制情况下，极易合并肾损伤。TNF-α是最重要的炎性细胞因子之一，介导了炎性反应的重要过程。hs-CRP、IL-6是炎性反应中的代表性因子，显著表达促进炎性反应的发生发展。本研究显示，CVVH联合CRRT对脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平下降，说明二者联合治疗，能够有效改善患者炎性反应程度，改善疾病严重程度。

钾、钠、氯等作为体内较为常见且重要的电解质，是脓毒血症患者电解质平衡评估指标，能够有效反映体内电解质平衡状态[28]。通过CVVH与CRRT治疗，能够保证在小分子溶质清除基础上，增强对大、中分子溶质的清除，能够做到大范围过滤血液内的杂质。本研究显示，CVVH联合CRRT对脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者，钾、钠、氯浓度下降，说明二者联合治疗，能够维护电解质平衡，改善肾功能情况。

通过评估机体Cr、BUN浓度，来观察肾功能的指标，脓毒血症伴肾功能衰竭患者的SCr、BUN浓度越高，说明患者肾功能受损越严重[29]。肾脏是人体排泄尿素的主要器官，在肾脏损害的早期，患者的SCr、BUN浓度处在正常范围内，当患者肾脏功能出现损伤时，SCr浓度会随着升高，因此SCr浓度能够反映患者的肾实质损伤情况。当肾小球滤过率下降到一定程度时，BUN浓度迅速升高。因此，BUN的检测对肾损伤具有重要意义。患者通过排尿量的增加，能够有效将杂质排除体外。本研究显示，CVVH联合CRRT对脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者，SCr、BUN浓度显著下降，排尿量升高，说明二者联合治疗，改善肾损伤情况，从而改善患者病情。

综上所述，CVVH联合CRRT对脓毒血症伴急性肾功能衰竭患者进行治疗，能够明显清除体内代谢废物毒素、减轻炎性反应损伤，促进机体电解质平衡的恢复，改善肾功能情况，促进肾功能损伤的修复作用，效果显著。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

魏增玉：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；涂福泉：进行统计学分析；吴文伟：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;刘青：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改