会诊医生的诊治结论共识机制研究

匡 玲，李成龙，李跃宇

1四川省医学科学院·四川省人民医院，四川成都，610072；2四川大学商学院，四川成都，610064

当临床主治或经治医生遇到病情复杂或涉及其他专业的疑难病、少见病而难以确诊的情况时，为防止诊断治疗不及时甚至误诊、误治，可提出会诊申请，邀请多名相关专业富有临床经验的医生、药师以及院外专家等组成会诊小组进行会诊，共同参与病情诊治的讨论(下文将参与会诊的医生、药师等院内、外专家统称为会诊专家)。

会诊程序一般是先由申请会诊的临床主治医生介绍患者的病情、各项检查指标、自诊情况、会诊目的等，然后由会诊专家详细询问病史，对病人进行细致的体格检查并查阅病历资料。为保证能畅所欲言，会诊讨论过程中一般先由年资低的医生发言，然后由年资深、威望高的专家作分析并提出诊治意见，即后面发言的专家的权重更大。会诊诊治结论的质量既取决于病历资料的完整性、准确性，也取决于会诊专家的医学专业水平以及达成诊治结论的共识机制是否有效。总体而言，会诊目的是通过集思广益，确定疑难病症的临床诊断，保障治疗的及时性、准确性，以防止误诊、误治，提高医疗质量，避免医疗纠纷的发生。

会诊模式有传统的院内科间会诊模式、多学科诊疗模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)及远程会诊模式。申请会诊的医生或其所在的科室在会诊前一般要准备完整的相关病历资料(包括病史记录、医嘱单、护理记录、辅助检查等方面的文字、数据及图像等)，便于会诊专家对病情进行查阅、理解、分析和判断。目前，主要有3种达成诊治结论共识的典型机制:①会诊专家的诊治结论与临床主治医生的自诊结论一致，则增加了自诊结论的信度，此自诊结论无异议；②少数会诊专家有不同的诊治结论，多采用少数服从多数的原则，选择多数会诊专家认可的诊治结论；③会诊专家激烈争论，无法达成一致或多数认可的诊治结论共识，此时由级别、职位最高或话语权最大的权威会诊专家进行最终判定。

这三种达成诊治结论共识的典型机制迄今为止尚未见国内外有学者对其做理论研究，本文拟对相关共识典型机制的决策科学性做理论分析。为便于讨论，本文假定会诊时疑难病症的病历资料基本完整、准确，参与会诊的专家具有较高专业水平，会诊过程信息沟通充分。

1 诊治结论共识机制合理化的研究思路

会诊属于多人单目标，有沟通的群决策或小组决策，参与会诊的成员除临床主治医生外一般应该有两位及以上的专家。但是，不同会诊专家诊治结论的偏好度、会诊专家的可信度、会诊专家诊治结论的可信偏好度都存在一定的差异，加上会诊专家人数不定以及会诊中权威专家的权威性禀赋存在，目前的3种典型机制能否最终形成以及如何形成科学合理的诊治共识，是需要进行探讨的。

严格来说，在疑难病症被治愈前，所有会诊专家得出的诊治结论都属于主观判断，而贝叶斯定理则可以用来推断和验证患疑难病症会诊诊治结论共识的主观可能性概率，即后验概率(Posterior Probability)[1-3]。

本研究借助贝叶斯定理中的规范模型，通过考虑会诊专家诊治结论的偏好度、会诊专家的可信度、会诊专家诊治结论的可信偏好度、会诊专家人数以及是否存在权威会诊专家等因素，并对各因素进行赋值，进而对会诊专家达成诊治结论共识的三种典型机制分别进行详细理论分析。

1.1 贝叶斯定理、会诊的条件概率和后验概率

贝叶斯定理的规范模型如式(1)所示。

(1)

式中患疑难病症记为H，临床主治医生或会诊专家Si对患疑难病症H的诊治结论可信偏好度为Pi(H)，未患疑难病症记为～H；会诊专家Si在会诊讨论过程中提供的诊治分析及判断论据用E表示，则在患疑难病症H的条件下，诊治分析及判断论据E的条件概率(Conditional Probability)记为Pi(E|H)，经过会诊专家Si诊治分析及判断后得出患疑难病症H的诊治结论的后验概率记为Pi(H|E)。

贝叶斯定理的决策思想是根据新得到的诊治分析及判断论据不断迭代和修正临床主治医生S1的主观诊治概率P1，最后会诊得到患疑难病症H的诊治结论共识的后验概率Pi(H|E)。为进一步规范贝叶斯定理的规范模型在诊治结论共识机制研究中的应用，现将各项参数的具体定义和设置如下，同时对于各参数值在不同范围所代表的含义进行说明。

1.2 会诊专家诊治结论的偏好度

设一组会诊专家为S1，S2，…，Sn，他们对患者患疑难病症H的诊治结论偏好度(Preference)可以用其给出的主观可能性概率(Probability)P1，P2，…，Pn来分别描述，且0≤Pi≤1，其中Pi=1表示会诊专家Si的诊治结论主观最趋向于是患疑难病症H，Pi=0表示其诊治结论主观最不趋向于是患疑难病症H。

设临床主治或经治医生为S1，通常临床主治医生在会诊前会有疑难病症H的主观自诊结论偏好度，用P1表示，即其判断患疑难病症H的先验概率(Prior Probability)。一般P1≤0.60，典型的在0.40-0.60之间，即临床主治医生对疑难病症H难以确诊。

1.3 会诊专家的可信度

会诊专家一般具有不同的专家权威性禀赋特征，可由客观和主观可信度(Credibility)综合描述。这种客观和主观可信度(以下简称“可信度”)是一种心理可信度或心理权重，用以衡量会诊专家在会诊过程中的相对心理重要性。客观可信度是指从职称、学历、职务、从医经历、学术和科研成果等方面对专家做出的锚定心理可信度评估[4-6]，这是一种客观心理信念，它将专家的权威性禀赋固定在会诊专家组成员的某个心理信任值上；主观可信度是指在会诊过程中，会诊专家组成员对专家Si在对疑难病症H进行具体诊治分析及判断时的感知心理可信度评估。主观可信度在客观可信度心理信任值的上下波动。

设会诊专家S1，S2，…，Sn的可信度分别用C1，C2，…，Cn来表示，且0≤Ci≤1。对于疑难病症H，其中Ci=100%=1表示会诊专家Si具有绝对权威性，可信度最高；Ci=0%=0表示会诊专家Si最不具有权威性，最不可信。通常会诊专家的可信度越高，人们对他的心理相信程度也越高。

通常能对疑难病症进行诊治的会诊专家的可信度Ci≥80%，否则其专业技术水平不够而不应该被邀请进会诊专家组。某类疑难病症的顶级权威会诊专家或科室专家的可信度Ci=1。能接诊疑难病症H的临床主治医生S1的专业技术水平也不会太差，其可信度C1≥70%，否则应将患者转诊给其他高水平医生或医院。本文可信度根据Cronbach's alpha选取，通常Cronbach's alpha<0.6，一般认为信度不足；系数在0.7-0.8时表示具有相当的信度；系数在0.8-0.9时说明信度非常好；系数>0.9，则认为信度很高。

1.4 会诊专家诊治结论的可信偏好度

考虑会诊专家Si的不同可信度Ci在会诊组内的相对重要性，本文定义患疑难病症H的诊治结论可信偏好度Pi(H)用诊治结论的偏好度Pi和专家可信度Ci的内积(或效用值)来描述[7]，即Pi(H) =Pi×Ci，可解释为会诊专家Si给出患疑难病症H的诊治结论主观可能性概率Pi会被其可信度Ci打个心理折扣。例如，若临床主治医生S1的P1=0.60，其可信度C1=70%，则其自诊结论的可信偏好度为P1(H)=P1×C1= 0.60×0.70 =0.42；若权威会诊专家Si的Pi=0.90，可信度Ci=100%，则其可信偏好度为Pi(H) =Pi×Ci= 0.90×1 =0.90，即其诊治结论主观可能性概率Pi没有被可信度打心理折扣。会诊专家S1，S2，…，Sn的可信偏好度用P1(H)，P2(H)，…，Pn(H)来分别表示[8-9]。

1.5 典型机制分析的模型参数假设

设会诊小组成员由临床主治医生S1和5位会诊专家S2，S3，…，S6组成。同时设临床主治医生S1的P1=0.60，可信度C1=70%，其可信偏好度P1(H)= 0.60×0.70 =0.42。5位会诊专家S2，S3，…，S6的诊治结论与临床主治医生S1一致时，取Pi=0.80，反之则取Pi=0.20。

2 结果

2.1会诊专家诊治结论的偏好度、可信度以及可信偏好度的分析结果

当临床主治医生的自诊结论与全部会诊专家的诊治结论一致时，5位会诊专家S2，S3，…，S6的偏好度P2，P3，…，P6，可信度C2，C3，…，C6和可信偏好度P2(H)，P3(H)，…，P6(H)以及运用式(1)分别迭代计算会诊专家S2，S3，…，S6的后验概率Pi(H|E)如表1所示。

表1 诊治结论一致的共识机制分析

还有相反的情况，当临床主治医生的自诊结论与全部会诊专家的诊治结论不一致时，5位会诊专家的偏好度、可信度和可信偏好度以及运用式(1)分别迭代计算会诊专家的后验概率Pi(H|E)如表2所示。

表2 诊治结论不一致的共识机制分析

2.2 会诊专家的最佳人数分析结果

除临床主治医生S1外，如果只有3位或4位会诊专家参与会诊，当其中分别有1位或2位会诊专家的诊治结论不同时，除非其中有一位权威会诊专家，否则三种达成诊治结论共识的典型机制就不成立，读者可以自行验证，本文不再赘述。所以参与会诊的会诊专家人数最好在5位或以上，最好是奇数。

2.3 存在权威会诊专家的分析结果

在存在权威会诊专家的情况下，级别、职位最高或话语权最重的权威会诊专家S6的P6=1.00或P6=0.00，可信度C6=100%，运用式(1)分别迭代计算会诊专家的后验概率Pi(H|E)如表3所示。分别变换S2-S5作为诊治结论不一致的2对会诊专家的组合，发现后验概率P5(H|E)在0.09-0.11之间波动。

表3 难以达成共识时由权威会诊专家判定的共识机制分析

2.4 “少数服从多数”典型机制的分析结果

在“少数服从多数”典型机制中，“少部分”的含义对会诊诊治结论的共识机制影响非常关键，“少部分”是绝对少数还是相对少数，最后会诊诊治结论的后验概率Pi(H|E)是不一样的。

2.4.1 “少部分”是绝对少数。当5位会诊专家中只有1位的偏好度与其余的不同，又分为多数会诊专家与临床主治医生的自诊结论一致和不一致的情况，运用式(1)分别迭代计算会诊专家的后验概率Pi(H|E)如表4和表5所示。

表4 只有1位会诊专家诊治结论与初诊诊治结论不一致的共识机制分析

表5 只有1位会诊专家诊治结论与初诊诊治结论一致的共识机制分析

分别变换S2-S6作为诊治结论不一致的1位会诊专家，最后会诊诊治结论的后验概率P6(H|E)在0.69-0.74之间波动，符合少数服从多数原则。同样分别变换S2-S6作为诊治结论一致的1位会诊专家，最后会诊诊治结论的后验概率P6(H|E)都为0，符合少数服从多数原则。

2.4.2“少部分”是相对少数。设5位会诊专家中有2位的偏好度与其余的不同，也分为多数会诊专家与临床主治医生的自诊结论一致和不一致的情况，如表6和表7所示。

表6 有2位会诊专家诊治结论不一致的共识机制分析

表7 有2位会诊专家诊治结论一致的共识机制分析

运用式(1)分别迭代计算会诊专家的后验概率Pi(H|E)如表6和表7所示。分别变换S2-S6作为诊治结论不一致的2位会诊专家的组合，最后会诊诊治结论的后验概率P6(H|E)在0.18-0.23之间波动，显然这不符合少数服从多数原则。同样分别变换S2-S6作为诊治结论一致的2位会诊专家的组合，最后会诊诊治结论的后验概率P6(H|E)在0.02-0.03之间波动，符合少数服从多数原则。

2.5 难以形成诊治共识的情况分析结果

当然也存在所有会诊专家S2，S3，…，S6的诊治结论与临床主治医生S1的自诊结论一样对疑难病症H难以确诊的情况，此时取Pi=0.60，运用式(1)迭代计算会诊专家的后验概率Pi(H|E)如表8所示。最后会诊诊治结论的后验概率P6(H|E)=0.50，显示会诊专家组对疑难病症H难以确诊。

表8 所有会诊专家都难以确诊的共识机制分析

3 讨论

3.1 临床主治医师的自诊结论受会诊诊治共识的影响较大

由表1可知迭代到第5位会诊专家S6时，会诊的后验概率P6(H|E)= 0.96，增加了临床主治医生S1的自诊结论的信度，患疑难病症H的自诊结论无异议。由表2可知迭代到第2位会诊专家S3时，后验概率P3(H|E)= 0.03，临床主治医生S1的自诊结论就已经被否定了，会诊的后验概率P6(H|E)=0.00，即会诊的诊治结论共识是未患疑难病症H。原因可能在于，当会诊专家的诊治结论与临床主治医生的自诊结论一致时[10-11]，临床主治医师的自诊结论的信度增加，此自诊结论的共识无异议，即能够对患者做出正确判断；而当会诊专家的诊治结论与临床主治医生的自诊结论不一致时[12-13]，临床主治医师的自诊结论的信度就急剧下降，到第2位会诊专家，临床主治医生S1的自诊结论就已经被否定了，最终会诊的诊治结论共识是未患疑难病症H。

3.2“少数服从多数”的典型机制存在适用条件

由结果分析可知，当少数会诊专家有不同的诊治结论时，采用“少数服从多数”的原则，选择多数会诊专家认可的诊治结论共识，这种做法不一定正确，“少数服从多数”的典型机制存在一定的适用条件。当“少部分”会诊专家是绝对少数时，采用少数服从多数原则选择多数会诊专家认可的诊治结论作为会诊共识是合理的；但当“少部分”会诊专家是相对少数时，采用“少数服从多数”原则就不能保证会诊共识一定是合理的。

3.3 权威会诊专家的影响具有两面性

分别变换S2-S5作为诊治结论不一致的2对会诊专家的组合，结果显示无法达成一致或多数人认可的诊治结论共识，这种情况下一般由级别、职位最高或话语权最重的权威会诊专家对患疑难病症H进行最终诊治结论判定。一方面，难以形成诊治共识会给患者带来健康的负面影响[14]，权威专家的存在破除了会诊诊治共识无法形成的困境；另一方面，此时权威会诊专家的医学专业水平对诊治结论的正确性影响最大，因疑难病症H的复杂性、不确定性，由权威会诊专家一人给出诊治结论的共识机制可能会忽略一些诊治要素，风险较大。

4 结论

4.1 三种典型机制的选取需要谨慎合理

医院科室在会诊时，选取会诊诊治结论共识机制需要谨慎合理，因为三种达成会诊诊治结论共识的典型机制都存在一定的局限性。第一种机制是合理的，当会诊专家的诊治结论与临床主治医生的自诊结论一致，临床主治医生则增加了自诊结论的信度，此时自诊结论无异议，而诊断结果的正确性也趋于很高；但是这种机制的适用情景受到限制，在会诊专家的诊治结论与临床主治医生的自诊结论不一致时，结论往往相反。第二种采用少数服从多数原则，在持不一致意见人数是绝对少数时是合理的，但是相对少数时不能保证合理，需注意不同的情况。第三种机制，在难以达成共识时诊治结论由权威会诊专家判定是无奈的选择。由于受权威会诊专家的个人观点影响明显，因此存在较大的独断风险。

4.2 会诊诊治的质量仍需提高

高效、优质的院内会诊能够发挥医院的整体优势，提高工作效率，充分体现医院的医疗水平和管理水平。医院应当给予重视，同时加强会诊管理，增加相应的改进和提升举措。一是完善会诊考核方案，纳入绩效管理，按月度和季度进行会诊数据的整理和分析并进行公示，督促会诊专家提高自身水平以及会诊的工作质量。二是增加会诊质量互评，促进工作改进。被邀会诊科室及申请会诊科室在会诊结束时，分别对“请会诊”和“会诊”情况进行评价，后期通过电子病历系统可对互评结果进行调取、统计和展示。三是由医务部或其他设立的部门统领会诊，在会诊前、中、后各阶段充分发挥安排、协调、督导作用，并对会诊过程做详实的记录以便事后检查，不断改善发现的问题，最终提高会诊质量[15-17]。

4.3 会诊专家人数的合理性应予保证

会诊专家人数的合理性会影响会诊工作的效率和质量，各医院需要充分考虑。人数太少，则导致讨论不充分，很有可能遗漏患者的重要临床数据或生化指标，导致患者误诊，错过最佳诊疗时机，甚至引起医患纠纷；人数太多，使得会诊繁琐冗余，不易于正确诊治共识的形成，会诊效率大大降低。“请会诊”科室应当充分考虑患者的病情特征，提前选定合适、合理的会诊科室及专家，以保证会诊高效率、高质量地进行。

限于篇幅，本文没有讨论会诊专家的偏好度和可信度的产生和评价方法，而是在会诊诊治结论共识机制的分析过程中在理论上假设了其偏好度和可信度的典型值。笔者将在未来的研究中对此加以改进。