犬慢性肝炎继发肝性脑病的病例报告

唐琪宇 ， 刘小萍 ， 刘 冉 ， 李浩运 ， 李格宾

(1. 中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 北京中农大动物医院有限公司 ， 北京 海淀 100193)

肝性脑病(Hepatic encephalopathy,HE)是肝脏实质疾病或门体静脉分流导致的中枢神经系统功能障碍。HE大多数是因获得性门体分流引发，而由慢性肝炎导致的HE发病率仅为1.7%。目前，兽医临床缺乏用于确诊HE的敏感度高、特异性好的“金标准”。通常需要根据动物临床表现特点，结合实验室和影像学检查，排除引起脑病的其他原因才能确诊。目前国内对犬HE的诊断和治疗鲜有报道。2017年6月，中国农业大学动物医院接诊了1例犬慢性肝炎继发肝性脑病病例，确诊并且成功控制病情，报告如下。

1 病史与体格检查

迷你贵宾犬，12岁，雄性，去势。因进食后流涎、昏迷，至本院就诊。主诉就诊前2周换用自制食物饲喂后，患犬出现精神沉郁、呕吐、排棕色水样便、多饮多尿、咳嗽和体重下降，并伴有后肢站立不稳。体况评分2/5，心率76 次/min，呼吸频率20次/min，收缩压205 mmHg，肛温38.5 ℃。入院就诊时，患犬昏迷、流涎(涎液清亮)、双侧瞳孔缩小(瞳孔直径1～2 mm)、双眼无瞳孔对光反射(Pupillary light reflex,PLR)和惊吓反应。左肺中叶呼吸音缺失，腹围增大，触诊有波动感。

2 实验室检验

2.1 血常规检查 结果见表1，治疗前红细胞总数(RBC)、血细胞压积(HCT)、血红蛋白含量(HBG)降低；白细胞总数(WBC)、中性粒细胞总数(Neu)、单核细胞总数(Mono)升高；其他指标未见明显异常。

表1 治疗前后血常规和血清生化检查结果

2.2 生化指标 结果见表1，患犬治疗前丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酰转肽酶(GGT)升高；白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)和肌酐(CRE)降低；肌酸激酶(CK)和氨(NH3)显著升高；犬胰脂肪酶免疫反应性(cPL)阳性；钠离子、氯离子升高；钾离子降低；其他指标未见明显异常。

3 影像学检查

胸部X线检查提示双侧胸膜腔积液，左肺中叶萎陷(图1)。腹部超声提示肝脏实质回声不均(图2)；门静脉血流呈反向，最大流速约18.7 cm/s，平均流速(最大流速×0.57)约为10.66 cm/s(犬正常门静脉血流方向呈入肝方向，流速15～20 cm/s)，提示门静脉高压(图3)；胆囊和胆管结石，中量腹膜腔积液以及慢性胰腺炎。

图1 双侧胸膜腔积液白色箭头：肺中叶萎陷

图2 肝脏实质回声不均红色箭头：高回声区； 白色箭头：低回声区

图3 肝门静脉反向血流红色区域：出肝方向血流； Calip：血管； V：血流速度

4 体腔液检查

胸、腹腔积液为漏出液，鉴别诊断为门静脉高压或低白蛋白血症。

5 病理学检查

犬镇静后行超声引导肝脏粗针组织活检，将肝组织样本送往第三方实验室进行病理学检测。病理切片显示，肝门静脉淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、单核细胞浸润(图4A)。胆管轻度到中度增生，肝星状细胞增生(图4B)。肝小叶中心区域肝细胞出现空泡化，提示慢性肝炎。铜染色为阴性，提示无铜蓄积性肝病。

图4 肝组织活检病理学特征(H.E.染色)A：肝门管区炎性细胞浸润(400×) 白色箭头：炎性细胞浸润; B：胆管增生(200×) 黑色箭头:肝组织胆管； 白色箭头:肝星状细胞

6 诊断

患犬来本院就诊时，出现流涎和昏迷的神经症状。血液学检查提示，患犬存在轻度非再生性贫血、低钾血症、高氨血症和肝脏损伤。胸部X线检查和腹部超声提示，胸膜腔和腹腔积液，积液分析为漏出液。腹部超声提示，肝脏纤维化和门静脉高压。肝脏粗针组织活检结果为慢性肝炎，即确诊患犬为慢性肝炎继发肝性脑病。

7 治疗和预后

给予患犬吸氧、输液和肝脏处方粮。使用乳果糖灌肠、甲硝唑、螺内酯、奥美拉唑、S-腺苷甲硫氨酸、水飞蓟素和熊去氧胆酸管理HE。针对胸腹腔积液行超声引导穿刺引流。

住院治疗期间，患犬精神状态明显改善，能自由外出活动。饮食良好，双侧瞳孔大小和PLR恢复正常，呼吸平稳。住院治疗后第5天，血常规和血清生化检测结果提示轻度贫血，白细胞下降；ALT、AST、GGT和ALP显著降低；NH3浓度恢复到正常值范围内(表1)。超声提示胸腹腔积液明显减少。第7天，患犬出院回家护理。患犬于出院后3周来本院复查。体格检查未见异常，WBC恢复正常。超声提示少量胸腹腔积液，胰腺形态未见明显异常。至投稿时该犬生活状态良好。

8 讨论

8.1 HE临床诊断 HE是犬患严重先天性或获得性肝胆疾病时，出现的一种中枢神经系统功能紊乱综合征。除门体静脉分流外，肝功能不全也是导致HE的重要原因。目前，兽医临床缺乏确诊HE的敏感度高和特异性好的“金标准”。所以，通常需要结合患病动物临床表现特点和实验室、影像学检查结果，进而排除引起脑病的其他原因，才能最终确诊HE。临床症状是诊断HE的重要依据。动物出现精神沉郁、流涎、昏迷等中枢神经症状，同时表现黄疸、体腔积液等肝胆疾病相关临床症状，需高度怀疑HE。动物在正常进食后突然出现脑病症状加重，则有很大可能患有HE[1-2]。目前，根据HE临床表现严重程度将其分为0～4级[3-4]。本病例中，患犬出现流涎和昏迷，HE评级为4级。

8.2 HE实验室与影像学诊断 可通过血液学检查评估肝脏功能，进而排除引起神经症状的其他代谢性疾病。目前认为空腹测量获得NH3仍是诊断HE必不可少的一部分[5]。此外，血气检查也是重要的辅助诊断方法。肝脏功能不全可继发醛固酮增多症，造成低钾血症等电解质平衡紊乱。研究表明，9%～70%的HE与低血钾有关[6]。本病例检查到患犬肝酶活性升高、高氨血症和低钾血症，提示肝脏功能出现异常。国际上根据病因不同将HE分为3类[7]。本病例腹部超声检查发现门静脉高压，病理学检查结果为慢性肝炎，所以最终诊断为C类肝性脑病。

8.3 肝脏活检采样 组织病理学检查被视为确诊肝脏疾病的“金标准”[8]。经皮穿刺活检、外科手术活检、腹腔镜活检是兽医临床常用的3种肝脏活检技术。本病例中，经皮肝脏粗针活检病理学检查结果提示早期/轻度慢性肝炎。然而，粗针活检获取样本量往往是有限的。研究表明，一次经皮穿刺活检大约只可获得肝脏实质细胞总量0.002%的样本[9]，容易造成样本误差。此外，不同肝叶之间组织病变情况也可能存在一定差异。一项对69只犬肝脏病理学检查结果表明，6叶肝叶有相同病变占56.5%，6叶肝叶存在≥2种病变占43.5%[10]。因此建议在不同肝叶上获取至少2～3个组织样本。但相比于细针抽吸(Fine needle aspiration，FNA)进行细胞学诊断，粗针活检取样往往能够获得更多高质量组织样本[11]。

8.4 HE治疗 HE的治疗原则首要是对症治疗，使用乳果糖直肠给药，减少氨等毒素对中枢神经系统的作用。对于HE评级为3～4级的动物，建议首先使用乳果糖灌肠治疗[12]。使用甲硝唑来控制产氨菌。其次限制蛋白质摄入，进一步减少肠道氨生成。同时积极寻找并纠正HE原发病因。本病例中，针对慢性肝炎，使用抗氧化剂S-腺苷甲硫氨酸、水飞蓟素和熊去氧胆酸抗氧化、促进胆汁排出。使用螺内酯和奥美拉唑纠正门静脉高压引起的体腔积液、血钠升高、代谢性碱中毒和胃肠溃疡等并发症。此类病例需要按照标准诊疗流程进行诊断治疗并且根据病例情况调整用药。