移植肾肾周支原体感染

毛 自 陶 冶

支原体是目前已知最小和最简单的无细胞壁原核细胞型生物，广泛分布于自然界，有200余种，其中有16种寄生在人体中。目前从人类泌尿生殖道中已分离出来7种支原体，其中解脲支原体(Uu)和人型支原体(Mh)分离率较高且与泌尿生殖道感染密切相关[1]。在免疫功能低下的宿主中，Uu和Mh定殖率比在健康人群中更高，且更易引起严重的临床症状[2]。目前为止在国内还未报道有肾移植受者移植肾周支原体感染的病例，本文报告了国内第一例肾移植术后早期出现移植肾周支原体感染病例。

病史摘要

现病史36岁青年女性患者，因“血清肌酐(SCr)升高并规律透析3年余”于2020-03-04入院。既往高血压病史3年余，平素予以苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦控制血压。入院查体：体温 37.1℃，脉搏 101次/min，呼吸20次/min，血压 149/103 mmHg；神志清楚，精神一般，慢性病容，颜面部未见明显水肿，右侧颈部cuff导管固定在位；心肺查体未见异常；全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规提示贫血；肝功无异常；肾功及电解质：SCr 878 μmol/L、尿素氮18.5 mmol/L、估算肾小球滤过率(eGFR)4.53 ml/(min·1.73m2)、钾 7.59 mmol/L。胸、腹部CT提示：双肾体积减小；右肺散在小结节，直径约0.2～0.5 cm，多系炎性结节。

诊疗经过完善术前准备后于2020-03-06行“同种异体肾移植术(DCD供肾)”，术后予以醋酸泼尼松、他克莫司、吗替麦考酚酯等抗排斥治疗，头孢美唑预防抗感染治疗1周，同时辅以护胃、补液等治疗。术后第9天患者无明显诱因开始出现反复发热、移植肾区胀痛、伤口渗出淡黄色血性液体等症状，无胸闷、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛、尿量减少等症状。多次实验室检查示外周血白细胞及感染指标升高。复查胸部CT检测未提示肺部感染。血培养、真菌 G 试验 、GM 试验、结核感染 T 细胞检测、呼吸道病原体检测、巨细胞病毒检测、EB病毒检测均阴性。尿培养示：粪肠球菌菌量约5 000 CFU/ml。先后使用哌拉西林舒巴坦、莫西沙星、伏立康唑抗感染治疗后尿培养转阴，但患者仍反复发热。2020-03-20予患者移植肾区切口部位部分拆线，安置引流管，多次送检引流管分泌物均未查见病原微生物。2020-03-23复查腹部CT提示移植肾周围见包裹性积液(图1A)。考虑患者可能为肾周感染，于次日急诊行移植肾清创扩创术，术中见移植肾周大量脓苔附着，输尿管吻合口至耻骨后间隙见脓性分泌物。收集并送检脓性分泌物组织，继续安置引流管，同时予亚胺培南、伏立康唑抗感染治疗。2020-03-28术中脓性分泌物培养示：支原体属 较多(+++)，药敏示对米诺环素敏感。

最后诊断：慢性肾脏病5期，同种异体肾移植术后，移植肾周感染(支原体)，肾性高血压，贫血。

根据药敏结果调整抗感染方案为口服米诺环素 50 mg 2次/d治疗3周。2020-03-31再次复查腹部CT示移植肾周积液消失(图1B)。患者移植肾区疼痛症状缓解，体温逐渐降至正常，多次复查外周血白细胞及感染指标下降(图2)，多次送检移植肾区引流管分泌物培养均为阴性。2020-04-08行移植肾周探查+移植肾区清创缝合术，术中未见脓性分泌物，对腹腔进行了灌洗。术后送灌洗液培养无阳性结果。出院时患者无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无移植肾区不适，查体无阳性体征，复查血常规、肝肾功、感染指标均未见异常(图3)。在5个月的随访中未报告有症状复发。

图1 A:2020-03-23腹部CT：移植肾周积液(↑) ;B:2020-03-31腹部CT：移植肾周积液消失

图2 患者体温及感染指标变化图

图3 患者诊疗经过示意图

器官捐献者

患者的供体是一位中年女性，因“突发意识障碍伴四肢抽搐2d”于2020-03-03入我院ICU，完善相关检查后诊断“(1)左侧额顶颞叶及左基底节区大面积脑梗死;(2)脑疝”。我院神经内科、神经外科会诊后考虑为不可逆性脑损伤。供体捐赠前的肾功：SCr 72 μmol/L、尿素氮 6.7 mmol/L、eGFR 72.32 ml/(min·1.73m2)；尿常规无异常，未行尿培养；C反应蛋白 115 mg/L、降钙素原 0.75 ng/mL；血培养、真菌G试验 、GM试验、TB-Xpert、结核抗体、呼吸道病原体检测、乙型肝炎病毒检测、丙型肝炎病毒检测、梅毒检测、HIV检测、巨细胞病毒检测、EB病毒检测、Torch IgM均阴性；腹部超声提示肾脏无异常。

讨 论

支原体为寄生于人类目前已知最小的无细胞壁原核细胞型微生物，其中Uu 和 Mh 是引起泌尿生殖道感染的主要病原菌，在女性泌尿生殖道中的定殖率高于男性，通常与局部感染(尿道炎、肾盂肾炎、盆腔炎和围产期感染)相关，可在免疫功能低下的宿主中诱发生殖器外感染[3-4]。移植患者支原体感染的起源可能是来自移植受者或供者泌尿生殖道的定植菌，肾移植受者在行泌尿生殖道相关的手术后将更容易发生支原体感染[5]。但是也有文献报道未行泌尿生殖道相关手术的心、肺或肝移植受者发生Mh感染，在这些患者中，免疫抑制剂无疑是主要的危险因素[6]。Birch等[27]用随机尿培养检测Uu筛选了123例无症状的肾移植受者，具有阳性培养结果的患者还通过耻骨上膀胱穿刺尿检(suprapubic aspiration，SPA)获得的培养物进行评估，结果示女性的SPA培养阳性率为28%，男性为1%，即在女性肾移植受者中Uu的定殖率高于男性。研究发现Mh已经成为实体器官移植受者中公认的病原体[8]。如有症状的器官移植支原体感染者未得到及时的诊疗，将导致移植物失功甚至患者死亡[6]。

对近20年已发表的8篇关于肾移植受者的移植肾周支原体感染的病案进行分析和总结(表1)，发现肾移植受者移植肾周支原体感染的特点是：(1)最初表现为不明原因发热或移植部位出现疼痛，进一步检查后均会发现有移植肾周脓肿形成。(2)有症状的女性感染者多于男性，男女患者比例为5∶ 9。Gerber等[9]报道肾移植受者移植肾支原体感染的诊断依据仅仅是通过尿培养出阳性结果及给予经验性抗感染治疗后患者临床症状缓解、尿培养转阴来反应与支原体感染的因果关系，并未直接送检移植肾周脓肿分泌物，因此没有确凿的证据表明支原体引起了移植物感染；且由于一些患者接受多种抗生素治疗导致在这些个体中很难得出关于支原体(Uu、Mh)对特定治疗方案反应的确切结论。在Gerber等[9]和Pastural等[6]的研究中均出现了因诊断延迟，患者长期接受经验性的抗菌药物治疗，未及时根据药敏试验结果来进行抗感染治疗，从而导致患者感染症状反复持续、加重，甚至出现休克、昏迷，最终导致移植物失功[6,9]。Gerber等[9]研究中36岁的男性患者、28岁的女性患以及Camara等[10]研究中29岁的女性患者均出现抗感染治疗结束后，2个月之内感染症状再次复发，且复发的感染症状比前一次更严重，采用之前同样的抗感染治疗方案均不能明显缓解病情，对他们的性伴侣行尿培养检测，结果显示他们的性伴侣均是无症状支原体感染者；虽然所有患者及他们的性伴侣均接受了治疗，但是最终Gerber等[10]研究中28岁女性患者的肾功能未能完全恢复。

表1 肾移植受者支原体感染病例总结

目前为止在国内还未见肾移植受者移植肾周支原体感染的病案报道，本例患者是国内首例，该患者在术后9d无明显诱因出现发热、移植肾部位疼痛、白细胞增多、感染指标升高，术后17天行腹部CT检查时发现肾周有包裹性积液，急诊行移植肾清创扩创术、送检肾周脓性分泌物培养。由于本例患者的供肾者捐赠前尿常规检测腹部超声检查肾脏无异常，所以本例患者肾周支原体感染的来源可能是自身或供者泌尿生殖道的定植菌。且同以往报道的移植患者肾周支原体感染病例，本例患者发生肾周支原体的主要危险因素是移植后使用免疫抑制剂致免疫功能低下，进而诱发了感染。虽然患者的培养结果没有明确是Uu还是Mh引起的感染，但根据阳性培养物行药敏试验并根据药敏结果及时予以患者米诺环素抗感染治疗，使得患者达到了最佳预后，顺利出院且随访5月均无症状的复发。

小结:在肾移植受者中，支原体(Uu和Mh)是肾周感染的主要病原体，免疫抑制是其主要的危险因素，可引起有症状的移植肾肾周脓肿形成、急性移植肾肾盂肾炎、移植物功能障碍以及泌尿生殖道外感染，尿培养检测结果不一定为阳性，不能作为唯一诊断依据，送检肾周脓肿分泌物和腹腔灌洗液对于患者来说是至关重要的确诊手段。四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物是经验性治疗泌尿生殖道支原体感染的常用药物，但腹腔清创和根据药敏结果选择针对性抗感染用药才是肾移植支原体感染有症状患者的首选，不仅缩短了感染病程，还可避免移植物失功。同时，肾周支原体感染治疗后再复发也是值得关注的问题，对患者性伴侣同时进行检测和治疗可能是避免患者再复发的有效措施，但因目前报道病例较少不足以支撑该论点，还需大量的病例研究来验证。