2型糖尿病患者尿白蛋白水平与黄斑中心凹无血管区域面积及微血管密度相关性分析

南飞宁

(陕西省第四人民医院消化内分泌科，陕西 西安 710043)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是常见的内分泌系统疾病，为典型慢性病，也是全社会需要重点解决的共同卫生问题之一[1]。疾病本身及其引起的血管相关并发症是导致患者死亡的重要原因。糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是T2DM患者典型的微血管并发症，累及患者不同组织器官，但二者存在明显关联[2]。研究[3]发现，视网膜血管内皮细胞功能障碍会在一定程度上引发视网膜病变，以微量白蛋白尿为早期标志物，后者可增加视网膜病变发生风险。尽管T2DM治疗方法不断改进，但糖尿病肾病发病机制不明，演变为终末期肾病的风险居高不下，因此必须重视T2DM患者微量白蛋白尿水平检测。医疗技术的迅速发展使得光学相干断层扫描血流成像技术(Optical coherence tomography angiography，OCTA)逐渐被广泛应用于临床，可直接、无创地对黄斑中心凹无血管区域(Foveal avascular zone，FAZ)面积、微血管密度(Microvascular density，MVD)予以评估[4-5]。在此背景下，本研究对T2DM患者尿白蛋白水平与黄斑FAZ面积、MVD的相关性展开了前瞻性研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究对象为T2DM患者302例，均为单眼病变，研究时间为2019年1月至2020年1月。其中，男性155例，女性147例；年龄42～80岁，平均(61.24±4.45)岁；糖尿病病程5～20年，平均(11.32±2.56)年。本研究经医学伦理委员会批准同意，患者知情同意，主动参与。病例纳入标准：①临床症状和体征表现满足T2DM诊断标准[6]；②患者年龄不低于40岁；③最佳矫正视力不低于1.0；④血压在140/90 mmHg以下。排除标准：①存在其他类型内分泌系统病变者；②存在眼部病变，或既往有眼部手术史者；③哺乳或妊娠期女性；④近期用过影响尿白蛋白水平药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 尿白蛋白检测与分组：取患者晨尿中段10 ml，采用尿白蛋白分析仪(西门子医疗系统有限公司，型号：DCA Vantage)采用免疫比浊法检测尿白蛋白水平，据检测结果分为三组：正常组126例，尿白蛋白<20 mg/L；微量组98例，尿白蛋白20～200 mg/L；大量组78例，尿白蛋白≥200 mg/L。

1.2.2 黄斑FAZ面积和MVD测定：采用OCTA仪器(美国Optavue公司，型号：Avanti RTVue XR)进行检测。由同一位技术熟练的临床医生在同样的操作环境下进行，间隔时间一致。告知患者注射蓝色光点3 s以上，扫描模式为AngioVue Retina，扫描规格为3 mm×3 mm。每位患者均进行3次测量，

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料及实验室指标比较：对比三组患者性别、年龄、病程、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平。

1.3.2 三组黄斑FAZ面积、MVD水平比较：对比三组患者黄斑FAZ面积、浅层视网膜MVD、深层视网膜MVD和脉络膜毛细血管层MVD水平。内丛状层后界面与内结膜之间为浅层视网膜；内、外层状层后界面之间为深层视网膜；Bruch膜下10～20 μm为脉络毛细血管层。

1.3.3 相关性分析：分析三组T2DM患者尿白蛋白水平与黄斑FAZ面积、MVD相关性。

2 结 果

2.1 三组患者一般资料及实验室指标比较 见表1。三组患者性别、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平比较均无统计学差异(均P>0.05)。大量组患者年龄、病程、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均高于正常组，微量组患者年龄、病程和糖化血红蛋白水平均高于正常组，且大量组患者收缩压和舒张压均高于微量组(均P<0.05)。

表1 三组患者一般资料及实验室指标比较

2.2 三组患者黄斑FAZ面积、MVD比较 见表2。微量组患者黄斑FAZ面积高于正常组，浅层视网膜MVD和深层视网膜MVD均低于正常组(均P<0.05)。大量组患者黄斑FAZ面积高于微量组，浅层视网膜MVD和脉络膜毛细血管层MVD均低于微量组(均P<0.05)。

表2 三组黄斑FAZ面积、MVD比较结果

2.3 尿白蛋白水平与黄斑FAZ面积、MVD相关性分析 Pearson相关分析结果显示，尿白蛋白水平与黄斑FAZ面积呈正相关(r=0.172，P<0.05)，与浅层视网膜MVD呈负相关(r=-0.136，P<0.05)，与深层视网膜MVD、脉络膜毛细血管层MVD均无相关性(均P>0.05)。

2.4 各指标与尿白蛋白水平相关性多元线性逐步回归分析 见表3。以尿白蛋白水平为因变量，以年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、黄斑FAZ面积、脉络膜毛细血管层MVD、浅层视网膜MVD、深层视网膜MVD为自变量，进行多元线性逐步回归分析。结果显示，浅层视网膜MVD与尿白蛋白水平呈负相关，收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、黄斑FAZ面积与尿白蛋白水平呈正相关(均P<0.05)。

表3 各指标与尿白蛋白水平相关性多元线性逐步回归分析

3 讨 论

医疗技术的迅速发展使T2DM治疗方法得到改善，但微血管并发症仍然是导致患者死亡的重要危险因素。T2DM患者微血管并发症的发生及发展与患者发病时长、血压、血糖和血脂水平均存在不同程度的关联，但不同类型微血管之间的关系尚未明确[7]。T2DM患者多在患病多年后才被确诊，但患者确诊前即可出现微血管并发症[8]。为此，应掌握T2DM患者不同微血管并发症之间的关系，及早发现微血管并发症并及时救治。

研究[9]发现，T2DM患者视网膜病变通常出现在糖尿病肾病之前，以视网膜血管微动脉瘤为首发病变，常于T2DM确诊数年后才被发现。因此，需尽早发现视网膜病理改变，以预防与治疗T2DM微血管并发症。OCTA是新型眼科检查工具，安全无创，以血流为对比剂，可对视网膜脉络膜血管结构组织予以快速直观的检查，可避免血管造影剂所致的恶心、呕吐等不良反应。此外，该技术可形成三维图像，利于检查人员观察到不同层次血管网信息，也可对血管密度、无血流指数和无灌注面积等信息予以量化分析[10-11]。其不足之处为扫描范围小，仅可扫描眼底后极部，且受运动伪影影响大，具体操作时需患者高度配合。本研究使用OCTA检测黄斑FAZ面积，结果显示三组均存在统计学差异，且该指标随着尿白蛋白水平的升高而增大，分析其原因可能是黄斑区无灌注程度和视网膜毛细管血闭塞度加重[12]。

本研究中，与正常组和微量组相比，大量组患者浅层视网膜MVD和脉络膜毛细血管层MVD明显下降，微量组患者浅层和深层视网膜MVD均低于正常组，可见只要T2DM患者尿蛋白水平异常，视网膜微循环系统均有可能存在异常，视网膜MVD下降可能与血糖水平过高所致视网膜功能组织丧失和功能异常有关。此外，黄斑区毛细血管网缺血、缺氧状态持续性存在也可引发微血管病变[13]。我们进一步研究T2DM患者尿白蛋白水平与黄斑FAZ面积、MVD的相关性后发现尿白蛋白水平与黄斑FAZ面积呈正相关，与浅层视网膜MVD呈负相关，表明伴随白蛋白尿的T2DM患者存在视网膜结构异常，视网膜病变与糖尿病肾病可能有关联。蛋白尿严重程度与视网膜病变严重性一致，T2DM并发症以肾小球和视网膜微血管病变为主，与血糖水平密切相关，在疾病发展过程中血管逐渐狭窄甚至闭塞，导致新生血管出现[14-15]。本研究中，大量组和微量组患者深层视网膜MVD水平比较无统计学差异，可能是因为维持深层视网膜的血供较丰富，MVD下降不明显。

综上所述，T2DM患者尿白蛋白水平与黄斑FAZ面积和浅层视网膜MVD密切相关。随着尿白蛋白水平增加，黄斑FAZ面积扩大，浅层视网膜MVD缩小，因此可根据尿白蛋白水平变化预测视网膜病变和糖尿病肾病的发生风险，以尽早诊治，改善预后。