二维和彩色多普勒超声检查对布氏杆菌睾丸炎的诊断价值

张云霞，刘宏雄

(榆林市第二医院，陕西 榆林 719000)

随着社会的进步和社会卫生条件的改善，布氏杆菌感染率下降了很多，但在一些相对落后地区仍偶有布氏杆菌感染发生。布氏杆菌感染人体后，主要侵犯神经系统和生殖系统[1]。研究表明，布氏杆菌侵犯睾丸、附睾占比在2%～20%[2]，生殖系统受侵严重者可出现性功能障碍与不育。本研究观察布氏杆菌侵犯男性生殖系统时的特异性超声表现，以为尽早明确诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017—2019年来我院就诊的布氏杆菌感染患者21例，年龄34～72岁(平均62岁)。21例患者均以急性睾丸肿大来我院就诊，均与牛、羊有直接或间接接触史，其中3例为同一村庄爆发感染。血清虎红平板凝集试验(RBPT)与布氏杆菌试管凝集试验(STA)阳性(滴度≥1∶100)。布氏杆菌抗体滴度≥1∶320。抗人球蛋白试验阳性。确诊后多西环素联合利福平综合治疗均有效。

1.2 检查方法 采用西门子Squa512进行检查，探头8-L5，频率8.0 MHz。嘱患者平卧位，将裤子退至膝盖以下，一次性使用手术单垫在臀部下方，将阴茎提起固定，充分暴露阴囊表面皮肤。探头涂抹耦合剂后套安全套，以免间接感染。检查医师戴一次性塑料薄膜手套后开始检查。通过二维超声纵切、横切或冠状切面等多切面扫查双侧睾丸，对睾丸大小、形态及内部回声进行仔细观察，并注意有无睾丸周围积液。若有，则测量积液深度，观察性状并记录。将彩色标尺调节至合适能量，以便观察睾丸周边及内部血流分布情况，并对患侧睾丸内动脉血管进行频谱多普勒检测，调节量程以清晰显示睾丸内低速动脉血流，调节标尺以使峰值流速完全包拢，测量舒张末期血流速度(EDV)、收缩期峰值速度(PSV)、动脉血流阻力指数(RI)并记录。

2 结 果

21例患者受累睾丸均增大，其中单侧睾丸受累19例(90.48%)，双侧受累者2例(9.52%)；单侧睾丸弥漫性病变11例(52.38%)，双侧睾丸弥漫性病变2例(9.52%)，单侧睾丸结节样病变8例(38.10%)；受累侧睾丸质硬，类似睾丸癌。二维超声可见患侧睾丸增大，回声不均匀增粗、减低，睾丸周围可见少量游离无回声，液区不清，深度10～20 mm；少部分为单侧睾丸内局灶性结节样改变。彩色多普勒超声可见增大的睾丸内血流分布有规律性，最大流速(SPV)<10 cm/s者1例(4.76%)，10～20 cm/s者15例(71.43%)，20～30 cm/s者5例(23.81%)；阻力指数(RI)<0.5者1例(4.76%)，0.5～0.6者8例(38.10%)，0.6～0.7者12例(57.14%)。因此，布氏杆菌睾丸炎多累及单侧，呈弥漫性病变，动脉血流峰值流速多高于正常(正常睾丸动脉流速多小于10 cm/s)，低于30 cm/s，呈中等或偏高阻力。

病例1：患者，男，54岁，二维超声显示双侧睾丸同时受累，左侧大小约43 mm×32 mm×27 mm，右侧大小约45 mm×33 mm×30 mm，内回声呈弥漫性不均匀减低(图1A)；彩色多普勒超声显示睾丸内血流信号丰富，呈扇形伸入睾丸实质内，周围可见少许游离无回声(图1B)。

图1 双侧弥漫性布氏杆菌睾丸炎超声检查结果

病例2：患者，男，67岁。左侧睾丸明显肿大，大小约43 mm×30 mm×25 mm，回声弥漫性不均匀减低(图2A)，受累侧睾丸内血流信号丰富，呈扇形伸入(图2B)，睾丸内血流呈洋葱皮样分层分布(图2C)，睾丸实质内动脉血流呈高速中等阻力(图2D)。

图2 单侧弥漫性布氏杆菌睾丸炎超声检查结果

病例3：患者，男，45岁。左侧睾丸下极可探及一大小约24 mm×25 mm不均匀低回声结节，边界欠清，形态不规整，睾丸鞘膜腔内可探及深约4～5 mm游离无回声(图3A)；结节周边及内部血流信号丰富，呈分层分布，血管走形较平滑，粗细较均匀(图3B)；SPV略增快，RI较正常略有增高(图3C)。

图3 单侧结节性布氏杆菌睾丸炎超声检查结果

3 讨 论

布氏杆菌大部分潜伏期5～21 d，少部分可长达数月，存活力极强，容易侵犯免疫系统、神经系统及生殖系统，可在土壤、动物皮毛及乳制品中存活数周到数月不等。本研究中21例患者发病初期症状均与感冒相似，临床主要表现为发热、寒战、多汗、肌肉酸痛、头疼，多被误诊为感冒[3]，后期可出现肝、脾、睾丸肿大。通常出现睾丸肿痛才会做睾丸超声检查，发现睾丸炎性改变，可以为弥漫性病变或局灶性病变。如果布氏杆菌睾丸炎呈弥漫性病变，需要与非特异性睾丸炎、睾丸扭转相鉴别[4]：布氏杆菌睾丸炎时，睾丸内血流呈扇形进入，“洋葱皮样”分层分布，流速较快，RI偏高；急性睾丸炎时，彩色多普勒血流显像可见血流供应丰富，流速快，但血流分布没有明显规律性；而睾丸扭转的血流分布则是随着扭转程度不同而有所不同，血流RI正常。结核性睾丸炎时，睾丸实质内呈弥漫性分布不均质中等至强回声改变，部分伴点、团状强回声及不规则、界限不清无或低回声干酪样坏死性液区，血流分布类似布氏杆菌睾丸炎，但不够丰富，常继发于其他脏器结核病，结合实验室检查可鉴别。如果睾丸疼痛不明显，二维超声可见病灶呈结节样改变，需要与睾丸精原细胞癌相鉴别：布氏杆菌睾丸炎时睾丸周边及结节内血流呈规律分布(周边血流环绕，内部呈分层分布)，且血管走形顺滑；精原细胞癌时，结节内血流分布杂乱且扭曲，可有较粗大的穿支血管。本研究中，可见布氏杆菌睾丸炎患者睾丸血流速度较正常睾丸组织快，RI略有增高，与非特异性睾丸炎差别不显著。布氏杆菌睾丸炎患者睾丸周围渗出液一般不多，早期液区清亮，恢复期液区渐变减少、浑浊。急性期睾丸回声不均匀减低，恢复期回声不均匀逐渐增高，体积也逐渐较小，血流信号减少，直至恢复正常。Domachevsky等[5]观察发现，回声异常(局灶性和弥漫性)并非同一疾病的不同表现，而是同一疾病的不同发展阶段，整个睾丸在感染初期弥漫性受累，随后机体启动自我保护机制，部分组织自愈，部分组织病变则继续发展，形成局灶性结节样改变。

布氏杆菌病是一种自然源性传染病，牛、羊、猪为本病的主要传染源[6]。全球每年新发病例超过50万例，分布不均，以畜牧业为主，卫生条件较差的发展中国家较为多见[7]。在我国大部分地区均有散发病例报道，主要集中地区是内蒙古、吉林、黑龙江、新疆和西藏等[8]。布氏杆菌病《中华人民共和国传染病防治法》中规定的乙类传染病[9]。布氏杆菌可通过皮肤黏膜、呼吸道、消化道进入人体，首先侵犯淋巴免疫系统，在淋巴结内繁殖。繁殖到一定程度后释放内毒素进入血液，使机体出现寒战、发热、乏力等类似感冒的症状。单核-巨噬细胞可吞噬病菌并将其带到骨髓、肝、脾等部位，经繁殖后可反复入血，形成间歇热、波状热、持续低热等，发热温度高低与临床症状不成正比是布氏杆菌感染的临床特征[10]。如果治疗不及时，可以引起多脏器损害[11]。布氏杆菌病为变态反应性疾病，其内毒素和破碎菌体可作为特异性抗原导致变态反应性病变[12]。布氏杆菌经过血液循环进入睾丸组织释放内毒素，刺激细胞释放或体液产生炎性因子，引起动脉短暂收缩而后扩张，毛细血管开放，局部血流增快，血浆外渗，红细胞、白细胞也可外漏，引起睾丸早期肿大，炎性渗出，收缩期动脉流速增快。肿瘤生长依赖于新生心血管提供充足的营养和氧气，所以肿瘤能对正常血管内皮细胞进行诱导以形成供应肿瘤的血管(血管生成学说)。肿瘤营养和氧气供应会随着肿瘤体积的增大而出现不足，从而诱导肿瘤细胞释放多种血管生成因子，导致血管内皮细胞的形态改变，基底膜及周围细胞外基质降解，内皮细胞迁移、增殖，新生血管形成和改建。因此，布氏杆菌睾丸炎彩色多普勒超声特点有别于生长较快的睾丸肿瘤。

本研究中，21例布氏杆菌感染患者平均年龄62岁，均有牛、羊接触史。其中1例自述接生1头小牛犊后1个多月出现类似感冒症状。另有3例55～65岁患者自述经常一起吸烟、聊天、玩扑克牌，先后出现类似症状。本病接触人群普遍易感，感染后有一定免疫力[13]。从事动物养殖业的大多为农村有劳动能力的留守老人，故感染人群大多为老年人。21例患者实验室检查仅有2例尿常规提示白细胞及细菌含量阳性，其他均未见异常，无明显下尿路刺激症状，考虑原因可能与感染途径不同有关。

布氏杆菌引起睾丸炎性改变急性期可有性功能障碍与不育，大部分经治疗会好转，少部分会反复发作，可能与布氏杆菌的致病具有特殊免疫逃避机制有关；如有复发，再次口服多西环素和利福平均有效；病变发展为慢性期将难以治愈，需手术切除，故布氏杆菌睾丸炎对人类健康危害严重，早发现、早治疗至关重要[14-16]。

综上所述，布氏杆菌睾丸炎患者睾丸血流分布有其特征性，但与炎症发展时期、程度、超声仪器调节及操作者技术水平也有关，尤其是睾丸动脉最大流速和阻力指数测定。因此，诊断布氏杆菌睾丸炎时要充分结合病史、实验室检查和超声影像学资料。