远程血糖管理对2型糖尿病患者血糖控制及达标率的影响

王菲菲 倪林 胡玉丽

[摘要] 目的 探讨不同血糖管理模式对2型糖尿病患者血糖控制及达标率的影响。 方法 选取2016年1月至2017年9月于我院内分泌科就诊的305例2型糖尿病患者，随机分为远程随访组及门诊随访组。通过为期1年的随访，比较两组患者血糖、HbA1c、血糖达标率等指标的变化。 结果 随访6个月及1年时，两组患者的空腹血糖、餐后2 h PG及HbA1c水平均较基线时明显下降（P<0.05）。随访1年时，远程随访组患者的餐后2 h PG及HbA1c水平均较门诊随访组明显降低（P<0.05）。随访1年时，远程随访组HbA1c达标率明显高于门诊随访组（P<0.05）。 结论糖尿病患者远程血糖管理具有一定的有效性和实用性，对患者长期的血糖控制、延缓并发症的发生发展具有十分积极的意义。

[关键词] 远程血糖管理;血糖控制;2型糖尿病;达标率

[Abstract] Objective To investigate the impacts of different blood glucose management modes on blood glucose control and standard-reaching rate of patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods From January 2016 to September 2017， 305 patients with T2DM admitted to the endocrinology department of our hospital were randomly divided into the long-distance follow-up group and the outpatient follow-up group. Through a one-year follow-up visit， the changes in blood glucose， glycosylated hemoglobin（HbA1c）， blood glucose standard-reaching rate and other indicators in the two groups were compared. Results During a follow-up of 6 months and 1 year， the fasting blood glucose， 2 hours postprandial blood glucose and HbA1c levels of the two groups were significantly lower than those at baseline（P<0.05）. During the follow-up period of 1 year， 2 hours postprandial blood glucose and HbA1c levels in the remote follow-up group were significantly lower than those in the outpatient follow-up group（P<0.05）. The HbA1c standard-reaching rate in the remote follow-up group was significantly higher than that in the outpatient follow-up group at 1-year follow-up（P<0.05）. Conclusion Remote blood glucose management for diabetic patients has certain effectiveness and practicability and has very positive significance for long-term blood glucose control of patients so as to delay the occurrence and development of complications.

[Key words] Remote blood glucose management; Blood glucose control; Type 2 diabetes mellitus; Standard-reaching rate

隨着社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率急剧上升，最新的国际糖尿病联盟（International diabetes federation，IDF）世界糖尿病地图指出，2017年世界范围内成人糖尿病患病率为8.4%[1]。中国成人糖尿病患病率接近11.6%，糖尿病前期患病率为50.1%[2]。糖尿病已成为威胁人类健康的重大公共卫生问题，糖尿病的防治刻不容缓。大型前瞻性随访研究显示，早期严格的血糖控制与糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关[3-5]。有效管理糖尿病患者，对糖尿病患者血糖控制、预防并发症的发生发展有很大的帮助。本研究通过远程随访及门诊随访两种不同形式对糖尿病患者进行院外血糖管理，评估不同管理模式对2型糖尿病患者血糖控制及达标率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年9月于我院内分泌科就诊的2型糖尿病患者，具有一定的文化水平，会使用血糖仪，会使用互联网及智能手机，年龄20～75岁。共入组2型糖尿病患者305例，其中远程随访组154例，门诊随访组151例。在1年的随访过程中，远程随访组退出4例，重大手术1例，恶性肿瘤1例，门诊随访组退出5例，恶性肿瘤2例，失访1例，最终完成随访者远程随访组148例，门诊随访组143例。所有研究对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

糖尿病诊断标准根据1999年世界卫生组织（WHO）标准诊断[6]：有或没有糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，需两次以上血糖水平达标。排除标准：严重心肝肾功能不全者，恶性肿瘤，妊娠，甲状腺功能亢进或减退，严重感染状态，目前应用肾上腺皮质类固醇等影响血糖药物，精神疾病或失明者。在研究过程中，若患者出现重大外伤、手术等应激事件或合并排除标准中的重大疾病亦予以排除。

1.2 方法

1.2.1 分组方法  将研究对象随机分为远程随访组与门诊随访组，每例糖尿病患者于家中使用血糖仪定期监测血糖，每周至少监测一次指尖空腹血糖及餐后2 h血糖。远程随访组应用华益糖管家App，并使用带Wifi功能的智能血糖仪（EZ-607，北京华益精点生物技术有限公司），血糖仪连接Wifi后每次监测血糖的数据均可自动上传至App，在App上随时与医生进行交流，医生亦可根据血糖情况通过信息、电话、语音等方式主动联系患者。门诊随访组采用不带Wifi功能的同款血糖仪（EZ-605，北京华益精点生物技术有限公司），记录血糖监测情况，按常规就诊方案每月由患者门诊复诊与医生交流，有特殊情况可随时联系医生。

1.2.2 随访方式  于基线及随访6个月、1年，分别检测患者的肝肾功能、尿酸、血脂、血常规等常规生化指标，包括空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）、空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2 h血糖（2-hour plasma glucose，2 h PG）、餐后2 h胰岛素、餐后2 h C肽、糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）等，于随访3、9个月分别测定HbA1c水平。

1.2.3 生化检查  所有研究对象空腹行馒头餐糖耐量试验及胰岛素释放试验，采用己糖激酶法（雅培）测定FPG及2 h PG，高效液相法 （Bio-Rad公司）测定HbA1c，酶法（雅培）测定血清三酰甘油（Triglyceride，TG）、总胆固醇（Total cholesterol，TC），直接法（雅培）测定低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。空腹胰岛素、空腹C肽及餐后2 h胰岛素、餐后2 h C肽测定采用化学发光微粒子免疫检测法。

1.2.4 人体简易参数  ①体质量指数（Body mass index，BMI）=体重（kg）/身高2（m2）;②血压：受试者休息10 min以上，采用汞柱血压计测量右臂血压，每间隔3 min测量2次并取平均值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行分析，所有变量均进行正态性检验，正态分布参数三组比较采用One-way ANOVA分析，三组间两两比较采用Brofonni检验，非正态分布的变量三组及两两比较均采用 Kruskal-Wallis 检验。正态分布参数两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计数资料采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较均采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线时基本临床特征及生化指标比较

两组患者的性别、年龄、BMI、血压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者的基本生化指标，除TG外，其他包括空腹血糖、空腹C肽、餐后2 h血糖及C肽、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、UA等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组血糖控制情况

2.2.1 两组随访期间血糖变化情况比较  在1年随访期间，除有低血糖发生外，完成随访的研究对象无酮症酸中毒、低血糖昏迷、心脑血管意外等严重并发症报告。随访6个月及1年时，远程随访组和门诊随访组患者的FPG、2 h PG和HbA1c水平均较基线时明显下降（P<0.05）。在随访6个月及1年时，远程随访组患者的2 h PG和HbA1c水平均较门诊随访组明显降低（P<0.05），说明远程随访组的患者在随访1年后仍能保持较好的血糖控制。见表2。

2.2.2 两组HbA1c达标率和FPG、2 h PG达标率比较  进一步比较两组随访期间血糖达标情况，根据2017版中国2型糖尿病防治指南[7]，以FPG<7 mmol/L，2 h PG<10 mmol/L，HbA1c<7%为达标目标，结果显示，1年随访时远程随访组HbA1c达标率明显高于门诊随访组（P<0.05）。见表3。而各随访时间门诊随访组FPG、2 h PG达标率均略低于远程随访组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4～5。

3 讨论

糖尿病的危害在于各种急慢性并发症，严重影响患者的生活质量，给患者及其家庭带来沉重的负担和极大的痛苦[7]。中国糖尿病的特点是患病率高（10.9%）、诊断率低（约36.5%）、治疗率低（约32.2%），仅有不到一半的患者 HbA1c控制在7%以下[8]。控制血糖对预防和延缓糖尿病并发症的发生发展具有十分积极的意义。有研究显示，HbA1c每下降1%，糖尿病微血管并发症，如肾病和失明的发生率可下降37%，心肌梗死和卒中发生率可分别下降14%和12%，截肢或致死性外周血管疾病可减少43%，糖尿病相关死亡率可减少21%[9]。

国外对糖尿病患者进行远程管理的研究起步较早，且较为成熟[10]。早在2011年一项对22项手机干预糖尿病血糖控制的Meta分析显示，手机干预的患者HbA1c水平平均下降0.5%，且不受参与者其他因素的影响[11]。应用手机或远程医疗对糖尿病患者进行干预后，不仅血糖控制得到改善，患者的依从性、生活习惯及自我监测能力均得到很好的改善[12-13]。有研究表明，利用手机或互联网的远程医疗服务模式能有效改善糖尿病患者血糖控制情况[14-15]。针对2006—2017年多项研究的Meta分析显示，远程医疗可显著改善糖尿病患者的HbA1c，并可减少低血糖发生风险（OR=0.42）[16]。

近年来，国内对远程血糖管理的研究亦层出不穷，主要通过网络信息平台和手机相结合的方式对患者进行远程管理。利用互联网的远程医疗服务模式能有效改善糖尿病患者血糖控制情况[17-18]。Wang等[19]的研究表明，远程随访组6个月随访时血糖控制得到有效改善，HbA1c下降1.27%。远程血糖管理在老年糖尿病患者中的有效性和适用性亦得到证实[20-21]。此外，远程血糖管理系统可应用于社区糖尿病管理中，且应用效果较好[22]。

本研究结果显示，两组患者的血糖水平在随访期间均较基线时明显下降，但远程随访组的下降幅度优于门诊随访组，且在1年随访结束时仍能维持在较好的水平，HbA1c达标率较门诊随访组明显升高。门诊随访组亦有每月门诊就诊，且进行3个月1次的规律随访，在随访时医生会根据患者血糖情况进行个性化指导，患者对自身的病情较为重视，且生活、饮食习惯及自我管理能力得到了提高，故在本研究中门诊随访组患者的血糖控制亦较为理想，但如果缺乏规律的随访，单纯靠患者主动门诊就诊，很难获得长期稳定的疗效。

综上所述，糖尿病患者远程血糖管理具有一定的有效性和实用性，对患者长期的血糖控制及并发症的预防、延缓具有十分积极的意义，相信这种远程管理模式可以在慢性病管理中推广和应用。

[参考文献]

[1] Cho NH，Shaw JE，Karuranga S，et al. IDF Diabetes Atlas：Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J]. Diabetes Res Clin Pract，2018， 138：271-281.

[2] Xu Y，Wang L，He J，et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults. 2010 China Noncommunicable Disease Surveillance Group[J]. JAMA，2013，310（9）：948-959.

[3] Holman RR，Paul SK，Bethel MA，et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med，2008，359（15）：1577-1589.

[4] Gaede P，Lund-Andersen H，Parving HH，et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med，2008，358（6）：580-591.

[5] 田浩明，李舍予. 長期血糖控制与糖尿病慢性血管并发症：循证治疗三十年[J]. 中华糖尿病杂志，2016，8（11）：641-644.

[6] Alberti KG，Zimmet PZ. Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1：Diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J]. Diabet Med，1998， 15（7）：539-553.

[7] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J]. 中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.

[8] Wang L，Gao P，Zhang M，et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J]. JAMA，2017，317（24）：2515-2523.

[9] Stratton IM，Adler AI，Neil HAW，et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes（UKPDS 35）：Prospective observational study[J]. BMJ，2000，321（7258）：405-412.

[10] 陈伟菊，张诗毅. 糖尿病远程管理模式的国内外进展[J].中华肥胖与代谢病电子杂志，2016，2（4）：205-208.

[11] Liang X，Wang Q，Yang X，et al. Effect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control：A meta-analysis[J]. Diabet Med，2011，28（4）：455-463.

[12] Liu L，Ogwu SM. A meta-analysis of mobile health and risk reduction in patients with diabetes mellitus：Challenge and opportunity[J]. J Mobile Technol Med，2012，1（3）：17-24.

[13] Bashshur RL，Shannon GW，Smith BR，et al. The empirical evidence for the telemedicine intervention in diabetes management[J]. Telemed J E Health，2015，21（5）：321-354.

[14] Carallo C，Scavelli FB，Cipolla M，et al. Management of type 2 diabetes mellitus through telemedicine[J]. Plos One，2015，10（5）：e0126 858.

[15] Lim S，Kang SM，Shin H，et al. Improved glycemic control without hypoglycemia in elderly diabetic patients using the ubiquitous healthcare service：A new medical information system[J]. Diabetes Care，2011，34（2）：308-313.

[16] Hu Y，Wen X，Wang F，et al. Effect of telemedicine intervention on hypoglycaemia in diabetes patients：A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. J Telemed Telecare，2019，25（7）：402-413.

[17] 冯亚坤，刘玉佳，刚晓坤，等. 远程医疗模式在2型糖尿病综合管理中的应用[J]. 中国糖尿病杂志，2016，24（5）：439-442.

[18] 孙妞妞，宋润珞，王宏运，等. 基于云智能系统对2型糖尿病患者院外血糖管理的效果研究[J]. 中国糖尿病杂志，2017，25（9）：796-799.

[19] Wang G，Zhang Z，Feng Y，et al. Application of telemedicine in the management of type 2 diabetes mellitus[J]. Am J Med Sci，2017，353（1）：1-5.

[20] 鄧玉凤，王海民，彭若萱，等. 移动医疗在老年2型糖尿病患者中的临床应用[J]. 中华内分泌代谢杂志，2017， 33（10）：841-844.

[21] 张红，邓玉凤，孙琳，等. 远程医疗模式在老年2型糖尿病患者中的临床应用[J]. 中国老年学杂志，2017，37（12）：2950-2952.

[22] 巩维佳，姚军，连元元，等. 远程血糖管理系统在社区2型糖尿病管理中的应用效果研究[J]. 中国全科医学，2018，21（4）：465-470.

（收稿日期：2019-11-26）