新型 T/Y 型胆道金属支架在肝门部恶性胆道梗阻中的临床应用价值

范磊 吕旭光

[摘要] 目的 分析新型T/Y型胆道金属支架在肝门部恶性胆道梗阻中的临床应用价值。 方法 选择2015年1月至2018年1月我院诊疗的84例肝门部恶性胆道梗阻患者进行回顾分析，所有患者均先给予单侧或双侧的经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），然后以患者双侧肝内胆管夹角为根据，对其植入新型T/Y型胆道金属支架，将上述84例患者设置为观察组，另选同一时期的84例采用常规胆道金属支架植入的肝门部恶性胆道梗阻患者作为对照组，对两组治疗后的血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）及随访2年的存活率进行对比。 结果 所有患者均成功完成支架植入，植入成功率达100.00%，单侧植入T型胆道金属支架患者共67例，占比79.76%，双侧植入Y型胆道金属支架患者共17例，占比20.24%;治疗后观察组的TBIL、DBIL、AST、ALP、ALT以及γ-GT均優于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组随访2年存活率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肝门部恶性胆道梗阻治疗过程中采用新型T/Y型胆道金属支架操作简单方便，能够改善各临床生化指标，是一种有效的微创疗法，值得推广。

[关键词] 新型T/Y型胆道金属支架;肝门部恶性胆道梗阻;肝内胆管夹角;存活率

[Abstract] Objective To analyze the clinical application value of new T/Y biliary metal stent in malignant biliary obstruction at hepatic portal. Methods A total of 84 cases of patients with malignant biliary obstruction treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed. All patients were given unilateral or bilateral percutaneous transhepatic cholangiography drainage（PTCD）， and then were implanted with new T/Y biliary metal stent based on the angle of bilateral intrahepatic bile ducts. The above patients were set as the observation group（n=84）， and other patients with malignant biliary obstruction who were treated with conventional biliary metal stents were selected as the control group（n=84）. The serum total bilirubin（TBIL）， direct bilirubin（DBIL）， aspartate aminotransferase（AST）， alkaline phosphatase（ALP）， alanine aminotransferase（ALT） and γ-glutamyl transferase（γ-GT） as well as the survival rate after 2 years follow-up were compared between the two groups after treatment. Results All patients were successfully given stent implantation， with a success rate of 100%. 67 cases of patients were implanted with T-type biliary metal stent unilaterally， accounting for 79.76%， while 17 cases of patients were implanted with Y-type biliary metal stent bilaterally， accounting for 20.24%. TBIL， DBIL， AST， ALP， ALT and γ-GT in observation group were superior to those in control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The 2-year survival rate of the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The  new T/Y biliary metal stent is easy to operate in the treatment of malignant biliary obstruction， which can improve various clinical biochemical indexes. It is an effective minimally invasive therapy and is worthy of promotion.

[Key words] New T/Y biliary metal stent; Malignant biliary obstruction; Angle of bilateral intrahepatic bile ducts; Survival rate

肝门部恶性胆道梗阻是因恶性肿瘤所致的一种病症，此病一经发现通常为晚期，所以使外科根治术不能作为治疗的主要方法，而通过姑息性外科旁路分流术在术后存在较多并发症，且具有创伤大及复发率高的特点[1]，随着医学技术的不断发展，介入放射治疗及微创治疗技术得以应用于此疾病治疗中，并且已获得广大患者及医务人员的一致青睐，不仅能够提升患者的治疗效果，还能够提升患者治疗过程中的生活质量，并为持续治疗创造有利条件，新型T/Y型胆道金属支架植入治疗属于在原胆道支架植入治疗技术基础上发展的一种微创治疗技术[2]。为了研究其在肝门部恶性胆道梗阻中发挥的临床应用价值，本研究选择2015年1月至2018年1月至我院诊疗的84例肝门部恶性胆道梗阻患者进行回顾分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2018年1月至我院诊疗的84例行新型的 T/Y 型胆道金属支架的肝门部恶性胆道梗阻患者作为观察组，其中，男54例，女30例;年龄38～69岁，平均（52.93±5.16）岁;肝门部胆管癌33例，肝内胆管细胞癌26例，胰腺癌11例，肝癌10例，胃癌3例，结肠癌1例;同时选择同一时期的行常规胆道金属支架治疗的肝门部恶性胆道梗阻患者作为对照组，其中，男52例，女32例;年龄38～70岁，平均（52.84±5.12）岁;肝门部胆管癌32例，肝内胆管细胞癌27例，胰腺癌10例，肝癌10例，胃癌3例，结肠癌2例。纳入标准：所有患者均通过CT、超声、ERCP以及MRI等影像学检查确定梗阻出现于肝门部，且符合恶性胆道梗阻诊断标准[3];所有患者症状表现为不同程度的寒颤发热、皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒及腹痛，且TBIL明显升高（可达94.30～414.00 μmol/L）、DBIL也出现明显升高（可达69.80～366.00 μmol/L）。此次研究患者及其家属已知情，并签署知情同意书。排除标准：其他胆道疾病;存在此次研究手术禁忌证患者。且研究已通过本院医学伦理委员会同意。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实施经皮肝穿刺引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）  以患者影像学检查片为根据，经透视引导，穿刺肝右叶出现的扩张胆管，然后对其造影，确定穿刺点与梗阻位置间的距离，保证距离在3 cm以上。然后使用单弯导管向其中引入，需要配合导丝探查胆总管和侧胆管，若左、右肝管间夹角在90°以上，应于右肝管将8.5 F胆道引流管引入;若左肝管与右肝管之间的夹角小于90°，则应于左侧胆管实施PTCD术，并引入胆道引流管，引流应持续1～2周，然后再實施新型T/Y型胆道金属支架植入。

1.2.2 胆道金属支架植入术  观察组采用新型T/Y型胆道金属支架植入术治疗，在术前应对胆道进行常规造影，从而了解胆道出现狭窄的实际范围，并据此选择规格合适的支架，从单通道植入，将导丝送到对侧胆管远端处，将粗网孔支架植入到中央带位置，并确保支架中心能够同肝管汇合位置之间吻合，经相同通道使导管以及导丝之间进行配合，从而通过首支架粗网孔，并将导丝送入，直到十二指肠的远端处，同时将第二支架向其中植入，保证第二支架远端应全面覆盖胆总管狭窄处大于2 cm范围，且还应于近端部分同第一支架之间保持重叠，使组合支架呈“T”型。同样选择合适支架规格，从双通道植入，先于一侧将导丝送入，直到十二指肠远端处，经一侧完成粗网孔支架的植入，使得第一支架粗网孔能够处于双侧肝管稍下位置，或者是在汇合位置，然后拖出支架输送鞘，同时退出导丝;经对侧送入导丝至汇合位置，同时，配合导管从第一支架粗网孔进入十二指肠远端处，并完成第二支架的植入，使第二支架近端全面覆盖肝管狭窄处大于2 cm范围，保证支架远端与第一支架重叠，使组合支架呈现出“Y”型。植入支架后，还需引入1条内外引流管，将造影固定完成。在对支架植入之前对狭窄胆道进行常规球囊扩张，保证球囊扩张范围为40 mm×8 mm，植入术完成后还应在术后3 d给予抗感染治疗。对照组采用常规胆道金属支架植入术治疗，手术操作除使用材料不同之外，其余手术操作均与观察组相同。

1.3 观察指标

本次研究主要以血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转氨酶（ALT）及γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）生化指标作为观察指标。以上指标使用全自动生化检测仪检测。并对两组患者进行为期2年随访，对两组2年存活率进行对比，存活率以实际存活患者例数计算，存活率=存活患者例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

通过SPSS20.0完成统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验， 计数资料以%表示，采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组新型T/Y型胆道金属支架植入手术结果

所有患者均成功完成支架植入，植入成功率达100.00%，单侧植入T型胆道金属支架患者共67例，占比79.76%，双侧植入Y型胆道金属支架患者共17例，占比20.24%。

2.2 两组治疗后各临床生化指标比较

见表1。观察组治疗后的TBIL、DBIL、AST、ALP、ALT以及γ-GT均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患者2年随访存活情况比较

随访患者中，观察组2年存活率为73.81%（62/84）;对照组2年存活率为55.95%（47/84）。观察组随访2年存活率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肝门部恶性胆道梗阻主要指的是在肝总管上方处发生的胆道梗阻[4]，此疾病在得到确诊时，一般已经处于晚期，手术切除率一般在15%～20%[5]，且患者通常不存在外科手术指征，因此，需要采取有效的治疗措施提升患者生活质量，并为持续治疗创造有利条件。针对恶性胆道梗阻的介入治疗，一般有两种途径，其一为经内径逆行性胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）途径，其二为PTCD途径[6]，从理论角度来讲，两种治疗途径均可有效扩张胆管，从而有利于胆管梗阻的解除[7]，但采取ERCP途径治疗存在的难点比较多，如通过镜下对十二指肠乳头进行寻找和辨识均有一定的难度，且当使用导丝对胆管进行选插时具有一定的难度，此外，当导丝穿过胆管的狭窄部位时会出现困难[8]，基于以上三点能够说明采取ERCP途径治疗时存在一定的难度，而PTCD途径下仅需考虑患者对手术是否耐受，是否存在肝硬变或者是肝腹水，使得治疗的难度降低，从而有效提升治疗的效果[9]，同时，选择手术途径对肝门部恶性胆道治疗仍不够，还需要对患者采用支架治疗，新型T/Y胆道技术支架主要由两部分构成，具有较强的支撑能力，且在腔中方便定位，相较于传统治疗方法，这种疗法更加简单易行[10]，其中，使支架植入后呈“T”型可实现双侧引流;使支架植入后呈“Y”型，能够实现两支以上肝管的引流，从而使引流面积达到最大[11]。同时，由于支架结构属于交叉和重叠，使支撑效果以及共同引流的效果得到提升，不仅如此，采用T/Y胆道技术支架还能够有效避免PTCD术后出现的支架移位情况，从而减少PTCD术后并发症，有效预防PTCD术后堵塞情况发生，具有良好的应用效果[12]。此外，通过对此微创植入手术治疗进行应用能够有效扩张狭窄胆道，且不会使肝门受到损伤，具有较高的安全性[13]。

本研究中，经实施T/Y型胆道金属支架植入术，不仅能够使支架植入成功率达到100.00%，而且还能够改善临床中各项指标，可见，通过支架的植入，能够有效改善胆道梗阻情况，从而使临床各项血液生化指标得以恢复正常状态，足以证明支架植入的有效性，同时结果还表明，T/Y型胆道金属支架在植入操作方面比较方便，成功率比较高。此外，通过实施此方法治疗，患者的远期存活率相较于其他研究[14-15]也比较高，可达55.95%，说明在应用PTCD术治疗的基础上实施新型T/Y型胆道金属支架植入产生的治疗作用比较突出。

综上所述，肝门部恶性胆道梗阻治疗过程中在采取PTCD途径治疗的基础上采用新型T/Y型胆道金属支架操作简单方便，能够改善各临床生化指标，是一种有效的微创疗法，值得推广。

[参考文献]

[1] 王祖飞，宋晶晶，纪建松，等. Y型嵌合内支架植入治疗肝门部恶性胆道梗阻的初步临床应用[J]. 中华放射学杂志，2017，51（5）：377-381.

[2] 李自刚，黄君，王宗云，等. RFA联合胆道自扩式金属支架植入对恶性胆道梗阻患者生化指标及预后的影响[J]. 西部医学，2018，30（7）：1005-1009.

[3] 黄华钦. 内镜下放置胆道支架用于肝门部胆道恶性肿瘤各分型治疗的疗效比较[J]. 临床合理用药杂志，2019， 12（2）：113-114.

[4] 贡桔，夏宁，陈志瑾，等. 胆道内照射支架应用老年恶性胆道梗阻的初步临床应用[J]. 老年医学与保健，2017， 23（4）：272-275.

[5] 王晨，刘江文，王忠敏，等. 经皮肝胆管引流术在肝门部恶性肿瘤胆道梗阻中的应用[J]. 局解手术学杂志，2017，26（4）：278-281.

[6] 王勇，刘会春，金浩，等. 经皮胆道支架联合125I粒子腔内置入治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析[J]. 蚌埠医学院学报，2019，44（1）：42-45.

[7] 李子祥. 胆道支架的选择与临床应用[J]. 中华介入放射学电子杂志，2019，7（1）：16.

[8] 王宝良. 经皮肝穿刺胆道引流术 （PTCD） 联合胃镜行内外引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效[J]. 医药界，2020，1（1）：132.

[9] 陈建建，姚远，周学良，等. 金属支架联合腔道内抗肿瘤技术治疗恶性胆道梗阻的研究现状及进展[J]. 中华介入放射学电子杂志，2019，7（2）：163-167.

[10] 王健铭，梁晋尧，罗诗樵. 经内镜逆行胰胆管造影联合腔内射频消融在恶性胆道梗阻治疗中的应用[J]. 临床肝胆病杂志，2019，35（5）：226-229.

[11] 许哲，王珍，李焕祥，等. 经ERCP置入胆道金属支架与PTCD治疗老年肝外胆道恶性梗阻患者临床疗效比较[J]. 实用肝脏病杂志，2019，22（2）：130-133.

[12] 代鸿华，张绍平，杨慧林，等. 基于倾向性评分法探讨胆道腔内射频消融联合支架置入术治疗恶性胆道梗阻的临床疗效[J]. 中国现代手术学杂志，2019，23（1）：21-25.

[13] 白志剛. 经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术治疗39例高位梗阻恶性黄疸患者的临床研究[J]. 首都医药，2019，26（13）：21-22.

[14] 郑文恒，罗娅红，于韬，等. 经皮肝胆道支架置入术联合肝动脉化疗栓塞术及体外放疗治疗肝门部胆管癌临床效果观察[J]. 临床军医杂志，2019，47（6）：567-569.

[15] 柴慈曼，宋国栋，范绪. 经PTCD与ERCP途径胆道金属支架置入治疗恶性胆道梗阻对比研究[J]. 世界华人消化杂志，2019（16）：36-38.

（收稿日期：2020-09-25）