提高前置审核环节处方合格率*

——李小露 吴秀芹 贺 巍 姚 瑶

1 主题选定

全体圈员从领导重视程度、重要性、圈能力、本期达成性4个维度，采用5-3-1评分法，对所有备选主题进行评价，依据得分顺位确定本期活动主题为“提高前置审核环节处方合格率”。

名词定义：处方审核是指药学专业技术人员根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师开具的处方进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。前置审核是指药学专业技术人员根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》对不合格处方的分类，对医生开具的处方进行逐一审核。经审核通过后的处方，方可进入划价收费和调配环节。合格处方即以《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》为依据，通过合法性、规范性、适宜性审核的处方。

衡量指标：前置审核环节处方合格率=前置审核环节合格处方数÷前置审核环节总处方数×100%。

选题背景：患者安全是医疗机构关注的重点[1]。2017年3月29日，世界卫生组织在德国波恩举行第二届全球患者安全部级峰会，会上发布了第三项全球患者安全挑战-用药安全，呼吁在未来5 a内，将所有国家严重、可避免的药物相关伤害减少50%[2]。美国医学研究所研究估算，医院患者平均每天至少会遭遇1例用药错误，在用药错误导致的患者伤害中至少1/4是可以避免的[3]。有研究表明，药师是用药错误的主要发现人，93.88%的用药错误由药师发现[4-6]；药师参与审方，能够有效防范用药错误发生，76.44%的用药错误是药师在审核处方医嘱环节发现和拦截的[7-10]。《医疗机构处方审核规范》规定所有处方审核必须前置。药师作为处方审核第一责任人，保障患者用药安全至关重要。

图1 改善前相关流程

图2 超适应症用药原因分析

图3 剂量范围不适宜原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 改善前相关流程分析(图1)

3.2 现状查检

圈员设计查检表，对2018年6月20日-27日的30 261项处方进行查检，共发现不合格处方7 674项，前置审核环节处方合格率为74.64%。其中，超适应症用药、剂量范围不适宜两项累计百分比达91.08%，依据二八法则，为本期活动改善重点。

4 设定目标

目标值：将前置审核环节处方合格率从74.64%提升至94.28%。

设定理由：经测算，本期活动圈能力为85.02%。依据公式，目标值=现状值+(1-现状值)×圈能力×改善重点=74.64%+(1-74.64%)×85.02%×91.08%=94.28%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因评价

将所有末端因素进行同类项合并，圈员们采用5-3-1评分法，对其进行重要程度评分，总分45分，按照二八法则，≥36分为要因。

选定要因为：(1)没有制定同质化细则；(2)缺少培训制度；(3)医生忽略不合理问题提示反复提交；(4)药师被动下线无提示；(5)原始规则以说明书为主；(6)原始规则库错误；(7)缺少标准化配对机制。

5.3 真因验证

采用5W2H 法，遵循“三现”原则，设计查检方案，明确判断标准，制定真因验证表，对选定要因进行逐一验证。

要因一：没有制定同质化细则。判断标准：当系统弹出阳性处方中含有护肝药、营养神经药、PPI(Proton Pump Inhibitors，质子泵抑制剂)类药物为预防性使用假阳性时，药师首次审核应直接通过。现场提取2018年7月21日-28日3 835份含有护肝药、营养神经药、PPI类药物的假阳性处方，仅30.51%为药师首次审核通过。此为真因。

要因二：缺少培训制度。判断标准：审方药师能力考核平均分≥90分，《医疗机构处方审核规范》考核平均分≥90分，且有完善的前置审方培训制度。现场查看培训计划及执行情况，并对6名审方药师进行审方能力及相关法规理论考核，能力考核平均分62分，《医疗机构处方审核规范》考核平均分64分，且缺少完善的培训制度。此为真因。

要因三：医生忽略不合理问题提示反复提交。判断标准：当药师反馈处方存在不合理问题时，医生不应忽略提示而不做任何修改反复提交。现场提取2018年7月19日-25日系统首次审核不通过的973份处方，31.24%存在医生忽略不合理问题提示反复提交现象。此为真因。

要因四：药师被动下线无提示。判断标准：在所有超时通过的处方中，不存在因系统不稳定导致药师被动下线未审核情况。现场提取2018年7月25日-31日所有超时通过处方632份，87.97%为药师被动下线未审核导致。此为真因。

要因五：原始规则以说明书为主。判断标准：所有阳性处方中，有临床指南或文献等高等级证据支持的为假阳性数据，不存在因原始规则库不全面出现假阳性数据的情况。现场提取2018年8月2日-8日所有阳性处方8 920份，其中56.69%为原始规则以说明书为主导致的假阳性处方。此为真因。

要因六：原始规则库错误。判断标准：在系统直接通过的处方中，不存在原始规则库错误导致的不合格处方，即不存在假阴性处方。现场提取2018年7月27日-8月2日系统直接通过的处方8 950份，开展事后点评，28.06%为原始规则库错误导致的假阴性处方。此为真因。

要因七：缺少标准化配对机制。判断标准：所有药品说明书及时并正确配对。现场提取2018年8月7日-13日所有处方6 443份，开展事后点评，31.14%的不合格处方为药品配对未达标导致。此为真因。

6 对策拟定

全体圈员召开头脑风暴会议，针对真因逐一提出改进对策，并采用5-3-1评分法从可行性、经济性、圈能力3方面对每一条对策进行评价，根据二八法则，≥108分为实施对策，见表1。同时，对选定对策进行整合，共整合为3大对策群组予以实施：(1)建立全要素管控举措；(2)优化软件功能及流程；(3)打造个性化规则库。

7 对策实施与检讨

对策一：建立全要素管控举措

对策实施：(1)认真研究《医疗机构处方审核规范》，逐条分析规范内容，制定处方审核规范调研表，确定医院前置审方环节制度体系构成。(2)查阅临床指南和专家共识，收集超说明书用药等循证医学证据，根据医院对超说明书用药等的相关规定，制定前置审方同质化审核依据。(3)参考《医疗机构处方审核规范》，通过小组讨论及专家咨询等，展开多部门合作，制定医院前置审核规章制度，建立标准化机制，健全管控举措。(4)派成员参加审方药师培训，根据培训内容制定审方药师培训目录，对各个版块的专业知识按目录落实一周一次内训、一月一次考核，完善审方培训制度，提升药师审核技能，组建高素质审方团队。

效果：药师同质化率由30.51%上升至95%，审方能力考核平均分由62分上升至92分，《医疗机构处方审核规范》考核平均分由64分上升至96分，药品配对达标率由68.86%上升至99.29%，前置审核环节处方合格率由74.64%上升至80.16%。

对策二：优化软件功能及流程

对策实施：(1)利用微信建立药师医生线下沟通平台，成立前置审方规则反馈群，由每个临床科室指定一名联络员，收集审方软件医生端的改进需求。同时，利用审方软件打造线上实时沟通平台，药师和医生能就处方问题进行实时沟通，保障处方合理性以及医疗工作正常运行。(2)圈组成员对审方软件系统进行查检，结合实际，制定软件需求表，包括软件的稳定性、软件界面的布局、问题描述的措辞及合理性、药师下线时的提醒方式等。同时，结合《医疗机构处方审核规范》中对审核流程的规定，制定审核流程需求表，包括审核阳性数据的第一人由医生转变成药师，药师对阳性数据的处理方式由两种增加至4种，药师在线与不在线时的审核流程区别等。(3)圈组成员就软件需求表和流程需求表与软件工程师逐条沟通，落实可行的解决方案，完善适合审方环境的软件及流程。

效果：医生反复提交率由31.24%下降为0%，药师被动下线率由87.97%下降为0%，前置审核环节处方合格率由80.16%上升至86.93%。

对策三：打造个性化规则库

对策实施：(1)大数据洗脱，现场提取后台收集的一个月近4万条阳性数据，先按系统提示问题进行分类，每一类再按照药品逐条分析，合并重复数据，去除无效数据。(2)洗脱后的阳性数据按临床科室分别制表，由审方药师、科室医生、临床药师逐条给出处理意见。(3)现场提取后台收集的一个月内系统直接通过的数据，展开逐条分析，对有高等级证据支持或说明书匹配错误的假阴性数据进行系统规则维护，重新匹配说明书并嵌入合理的用药规则。(4)对于有明确临床用药依据来源的且经审方药师、临床医生和临床药师给出一致性意见的数据，上报医务处审批，形成审核规则。(5)对审批通过的意见进行系统内置审方规则维护，可根据意见设置屏蔽范围，也可对某种药品某些科室设置拦截范围，还可对提供超说明书用药并审批通过的意见根据内容进行单患者单病种的自由自定义，从多维度打造个性化规则库。

表1 对策拟定

表2 活动检讨与改进

效果：前置审方假阳性率由56.69%下降为2.35%，假阴性率由28.06%下降为2.07%，前置审核环节处方合格率由86.93%上升至95.02%。

8 效果确认

对2019年1月8日-15日的39 806项处方进行分析，合格处方38 162项，前置审核环节处方合格率为95.87%，目标达成率为108.1%，进步率为28.44%。

与此同时，通过活动开展，圈员们在工作责任感、工作积极性、团队凝聚力、执业成就感、解决问题能力、品管手法运用等方面也均有明显提升。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，包括《门诊药房处方审核制度》《门诊药房审方药师资质及培训考核制度》《药师审方干预系统维护工具应用管理规范》《患者就诊取药流程》《信息系统内置审方规则修订流程》等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：提高医保公医用药达标率。