基于三级预防的糖尿病足全程管理模式构建*

——蒋 娅 谢翠华 罗祥蓉 雷满霞 李际敏 邹梦晨 曹 瑛 高 方

1 主题选定

邀请圈外专家参与，与全体圈员共同列出5个备选主题，从上级政策、可行性、急迫性及圈能力4个维度，运用5-3-1评分法与权重法进行综合评价，最终选定得分最高的“基于三级预防的糖尿病足全程管理模式构建”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

名词定义：(1)糖尿病足。因糖尿病引起的下肢远端神经异常和/或不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。(2)糖尿病足的三级预防。一级预防为预防糖尿病足发生，即在糖尿病患者人群中进行高危足筛查和处理；二级预防为对糖尿病足患者进行综合诊疗，加速创面愈合，减少不良结局，提高生活质量；三级预防为针对力学改变的序贯治疗/减压处理与随访。(3)糖尿病足的全程管理。即将糖尿病足患者的预防、治疗、随访无缝衔接，确保糖尿病足防治的完整性和延续性，促进患者功能恢复，降低截肢率和致残率，提高生存质量。

图1 基于三级预防的糖尿病足全程管理模式示意图

选题背景：糖尿病足具有高发病率、高截肢率、高死亡率、高医疗花费及住院时间长的“四高一长”特点。流行病学调查结果显示，糖尿病足患者截肢风险是非糖尿病患者的15倍，截肢术后3年生存率仅50%，5年生存率仅40%，我国糖尿病足患者人均治疗费用超过25 000元[1-2]。糖尿病足严重危害着患者的生命健康和生活质量。国外对糖尿病足的多学科诊治较早，20世纪末已有血管手术和足病医疗合作的相关报道[3]。美国足病医学协会与血管外科学会、血管医学学会合作制定了糖尿病足临床实践指南[4]。我国糖尿病足防治指南也强调早期预防和规范化治疗的重要性，正确治疗策略可有效减少截肢率高达85%[5]。近年来，南方医科大学南方医院内分泌代谢科收治糖尿病足患者逐年递增，2017年6月-2018年6月的数据分析显示，糖尿病足患者截肢率高(4%)、医疗费用高(22 580元)、住院时间长(25.3 d)为三大主要特点。因此，构建糖尿病足全程管理新模式迫在眉睫。

模式构建：见图1。

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1 现状水平把握

2018年6月10日-26日，圈员围绕内分泌代谢科门诊、MDT团队和家庭，分别从人员、设备、资金、信息、制度5个维度展开现场调查。见表1“现状水平”栏。

3.2 攻坚点挖掘(表1)

3.3 攻坚点合并

根据攻坚点的相似性与互斥性，将选定攻坚点整合为4大项：(1)完善糖尿病足宣教及防治体系；(2)增加投入，添购设备；(3)建立多学科合作模式；(4)开展治疗/预防性减压与随访。

4 目标设定

基于攻坚点，设定6个衡量指标，并查阅文献[5-9]，分别设定目标值：(1)糖尿病足大截肢率由4%下降至2.14%；(2)Wagner 3级以上患者平均住院日由25.3 d缩短至17 d；(3)Wagner 3级以上患者住院费用由22 580元下降至19 424元；(4)糖尿病高危足早期筛查率由68%上升至82%；(5)患者满意度由56%提高至86.8%；(6)MDT年会诊量由112人次增加至205人次。

5 方策拟定

全体圈员参与，邀请圈外专家，共同围绕攻坚点制定方策条目，根据二八法则，选出256分以上方策予以采纳，见表2。

6 最佳方策追究

通过障碍判定、副作用判定，依据方策的相似性与互斥性，将所选方策整合为3大方策群组：(1)完善基于一级预防的糖尿病足防治体系；(2)构建基于二级预防的以患者为中心的综合诊疗体系；(3)开展基于三级预防的糖尿病足序贯治疗/预防性减压与随访。见表3。

7 最适方策实施与检讨

方策群组Ⅰ：完善基于一级预防的糖尿病足防治体系

方策内容：(1)完善宣教体系，加大宣教力度。公众号增加糖尿病足科普文章推送, 累积点击量达2万余次，阅览人数超过6 000人；全年增加糖尿病足预防知识宣教小组教育25次；开设糖尿病专科护士门诊，制定一对一糖尿病足教育处方，合计286人次。(2)应用新媒体，扩大糖尿病受益人群覆盖面。录制3个糖尿病足微视频，在病区及门诊反复播放，观看人数超过1万人。(3)制定糖尿病高危足筛查量表，识别早期高危足患者。以内分泌代谢科门诊为筛查端口，共筛查糖尿病患者3 000余人，并实施分级管理。(4)开展高危足防治新技术——嵌甲校正处理，使165人次避免因甲沟炎导致糖尿病足发生。(5)开发线上糖尿病足学习平台，提高基层医护人员对足病的认识。

表1 攻坚点挖掘

(续表)

效果：糖尿病足大截肢率从4%下降至3.33%。

方策群组Ⅱ：构建基于二级预防的以患者为中心的综合诊疗体系

方策内容：(1)全面打造糖尿病足伤口治疗师队伍。1名护理人员获国际糖尿病足伤口治疗师资格，1名获国家级伤口治疗师资格，科内培养3名伤口治疗护士。(2)拓展空间，购买空气消毒机，提升空气质量，预防交叉感染。(3)建立从创面评估、处理建议到随访的智能化体系。(4)全方位引入国内外创面治疗新技术，包括无针缝合、横向骨搬运、抗生素骨粉填充 及人工皮肤应用等。(5) 建立科内医、护、技一体化合作模式，每周二上午为住院糖尿病足患者进行一体化查房，商讨患者最佳治疗方案。(6)构建基于全人理念的多学科诊疗模式，主要针对内分泌单学科难以解决的疑难病例提请进行多学科会诊。

效果：糖尿病足大截肢率下降至2.57%。

方策群组Ⅲ：开展基于三级预防的糖尿病足序贯治疗/预防性减压与随访

方策内容：(1)与美国麻省总院建立长期合作关系，并邀请足病矫形师进行分阶段授课，提高团队成员的减压治疗技术水平。(2)自主研发糖尿病足溃疡预防/复发足底减压鞋垫，引进3D打印技术用于减压治疗。(3)对出院患者开展序贯减压治疗，包括各种类型减压鞋及鞋垫(前足减压、足跟减压及支具减压等)。(4)完善随访体系，增加伤口治疗师微信一对一随访，提高随访率。

效果：糖尿病足大截肢率下降至1.76%。

8 效果确认

通过以上方策群组实施，糖尿病足患者大截肢率由4%下降至1.76%。以全年收治患者502例计算，每年至少有11例患者避免了大截肢，挽救了患者及家庭，提高了患者生活质量。同时，Wagner 3级以上患者平均住院日由25.3 d缩短为15.7 d；Wagner 3级以上患者平均住院费用由22 580元下降为16 780元；糖尿病高危足患者早期筛查率由68%提升为90%；MDT年会诊量由112人次增加至268人次；患者满意度从56%提高为85%。此外，通过本次活动开展，圈员们在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、QCC手法应用等方面均取得了一定进步。

表2 方策拟定

表3 最佳方策追究

表4 活动检讨与改进

9 标准化

共形成14份标准化作业书，内容涉及基于三级预防的糖尿病足全程管理模式，基于三级预防的糖尿病足全程管理标准，糖尿病足低危人群防治标准流程，糖尿病足高危人群防治方案，糖尿病足底压力检测标准操作流程，糖尿病患者神经传导速度检查标准操作流程，糖尿病患者四肢多普勒血管检查标准操作流程，胼胝打磨标准操作流程，嵌甲处理标准操作流程，糖尿病足患者入科及MDT管理流程，糖尿病足内科保守治疗标准流程，CD型糖尿病足诊治标准流程，糖尿病足超声清创术标准操作流程，截趾术后缓压鞋垫制作流程等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：基于信息化的院内血糖管理模式构建。