值班和交接班制度问题分析与改进建议

——应娇茜 王晨曦

值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度[1-2]。它是每一位医务人员的日常工作内容之一。只有严格落实值班与交接班制度，才能有效规避医疗风险，进而保障医疗服务质量与安全。作为医务管理者，强化医务人员值班和交接班管理，将值班和交接班制度落到实处，从源头上消灭事故隐患具有重要意义。

1 问题分析

1.1 值班时间和值班区域

值班和交接班制度要求“医疗机构及各科室部门应结合本机构及本科室实际情况，安排排班时间及区域，值班人员不得擅自离岗”。然而，实际工作中，医院最容易出现值班人员不在岗现象。

1.1.1 案例 2014年3月25日，邸某以“右下肢静脉曲张”入住A医院，同日行“大隐静脉高位结扎加剥脱术”，术后第5天晚23:00，患者突发呼吸困难。患者家属寻找值班医生未果，便告知护士患者“心慌出汗”。因值班医生不在岗，护士电话联系医生并依照其嘱咐给患者口服速效救心丸。患者家属看到患者呼吸困难，要求护士给其供氧。患者症状不见缓解，患者家属于23:48呼叫120，0:10:54急救车赶到医院，将患者转往B医院。B医院急诊室记录“2014年3月31日0:30平车推入患者，无生命指征”。2014年3月31日，患者被宣布死亡，尸检报告为“患者因右下肢大隐静脉高位结扎加剥脱术后继发下肢静脉血栓形成并脱落，引起肺动脉栓塞而死亡”。事后，患者家属将A医院告上法庭，司法鉴定邸某死亡与A医院的医疗过错行为存在因果关系，参与度为70%～80%。法院判决被告A医院对邸某的损害后果承担75%的民事赔偿责任，赔偿220 743.40元。

1.1.2 案情分析 值班医生不在岗而错过抢救最佳时机，是医疗机构败诉的最主要原因，一旦构成医疗责任事故，医务人员与医疗机构均需承担相应法律责任。本案例中，从患者家属告知护士患者出现心慌出汗等症状到其自主拨打120转院，两小时值班医生都不在岗，导致患者错过最佳抢救时机，最后抢救无效死亡。《刑法》第三百三十五条规定，“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为，构成医疗事故罪”[3]。其中，严重不负责任立案标准的第一条，便是擅离职守。因此，本案例值班医生不仅存在严重医疗行为过错，而且也构成了医疗事故罪。

1.2 值班人员资质

有医院统计数据显示，直接或间接因值班状态引起的投诉或纠纷量占医院总数的50%，与二线值班医生履职直接或间接相关的纠纷数占值班案件总数的40%[4]。

1.2.1 案例 2013年10月20日14:30左右，展某到C医院住院治疗，入院诊断为“冠心病并肺内感染”。C医院医师使用阿奇霉素、盐酸氨溴索、丹参酮和赖氨匹林4种药物对患者进行输液治疗至晚20:00许。后展某在未经医生许可下，自行离院回家，并于当晚22:10返回C医院，在值班医师问询过程中昏倒，经抢救无效于23:50去世，死亡原因为“心脏猝死”。事后，患者家属对值班医师海某提起诉讼。经查明，事发当晚实习医生海某对离院返回的展某进行了接诊，并在其晕倒后会同其他医生和护士对其实施了急救，但海某当时并未取得医师执业资格。综合实际，法院判决C医院承担15%的赔偿责任。

1.2.2 案情分析 实习医师单独值班违反法律规定。值班和交接班制度规定，“当值医务人员必须是由具有执业资质的执业医师及符合条件的进修医师、规培人员和对口帮扶医师担任”。实习医师不具备值班资质，只能在上级医师带领下参与值班[1]。本案例中，患者展某患有冠心病，应安心静养，但未经医生许可自行离院回家，并于当晚自行返回医院，经抢救无效去世，自身存在过错。现无法判定C医院的医疗行为是否存在过错及与展某的死亡是否存在因果关系，但C医院安排未取得执业医师资格的海某夜间值班单独开展诊疗活动，明显违反法律规定。

1.3 医院总值班

患者诊疗活动是一个连续性的过程，医院必须时刻具备处理突发情况的能力[5]。医院总值班在夜间及节假日期间执行行政管理事务，承担医院应急事件处理工作，是保障医院正常运行的关键岗位[6]。而在实际工作中，医院总值班的培训与管理工作常常被低估或者被忽视。

本研究通过电子问卷调查了全国公立三甲医院的132名总值班。问卷涉及3个部分(总值班基本工作要求、急危重症患者抢救工作、突发公共卫生事件应急工作)共18个条目，其中单选14个、多选4个，答对计5分，答错计0分，共90分。结果显示，参与调查的医院总值班人员平均得分仅53.22分，未达到及格水平；40分～50分人数最多，为43人。总值班基本工作要求相关内容正确率为30.30%，急危重症患者抢救工作相关内容正确率为28.79%，突发公共卫生事件应急工作相关内容正确率为63.26%，医院总值班工作内容总体平均正确率仅40.78%，见表1。由此可见，提升总值班的工作能力迫在眉睫。

1.4 交接班记录

相关学者对8所三级医院随机抽取160份住院病历进行调查，发现有 11次无交接班记录[7]。除此之外，交接班常见问题还有：记录过于简单，医生和护士的交接班记录内容冲突，记录无交接班人员签名等[8]。

1.4.1 案例 2018年7月5日，某省卫健委对D医院进行“双随机”监督抽检时发现，该院7月 3日住院部医师交接班记录本上未见记录。7月12日，省卫健委对该医院进行复查，发现该院交接班制度仍然落实不到位，7月10日医师交接班记录无接班医师签名。8月9日，省卫健委针对D医院交接班制度落实不到位且逾期不改的违法行为给予警告，并处以6 000元的行政处罚；同时，依据《医疗质量管理办法》第四十四条规定，责令D医院对该院内科负责人和相关医务人员依法给予处分[8]。

1.4.2 案情分析 本案例是全国第一起因交接班制度落实不到位而立案受到处罚的案件。交接班制度作为一项最基本的医疗核心制度，是诊疗过程连续性的重要保障，其落实不到位会引发医疗质量安全风险，而这种风险本质上是一种医疗质量管理的混乱[8]。

表1 医院总值班工作能力调查统计

2 改进建议

2.1 加强医务人员依法执业培训，确保值班工作规范、有序进行

为确保诊疗的连续、及时，医疗机构应加强医务人员依法执业培训教育，强化其责任意识，严格要求值班医师随时待命，不得擅自离岗，杜绝患者突发情况而值班医师不在岗现象。一般情况下，科室不得对各级值班医师安排与其职责无关的工作，如遇特殊情况须安排合适医师顶替。正常工作时间，若值班医师需参与院内会诊或手术时，必须说明去向并保持通讯畅通；若值班医师参加门诊工作，应报科主任或病区主任或上级医师批准，并确认有相同资质的本科人员替班并承担相应值班责任。病区值班医师不得参与择期手术，若必须参加，应有同资质医师接替值班并在岗，且告知当班护士，同时报备医疗管理部门。

2.2 严格管理值班医师资质，防止出现非法执业行为

《刑法》第三百三十六条规定，若未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动，情节严重的认定为非法行医[3]。实习医师单独值班，既违反了制度要求，又违反了法律规定。依照制度要求，可单独值班医师应为：(1)本机构执业医务人员；(2)进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注册相关规定不需做注册变更的，经医疗管理部门考核合格后，可按本机构执业医务人员管理参与值班，但医师在进修期间的前3个月原则上不安排单独值班；(3)非本医疗机构的规培人员符合取得执业医师执照、在本医疗机构注册、在本机构规培满1年3个条件，经医疗管理部门考核合格后，可按本机构管理参与值班；(4)本医疗机构编制内的规培人员，由科室申请、医疗管理部门审批后可以安排单独值班，但应加强培训。

2.3 健全医疗值班体系，促进诊疗活动规范开展

医疗机构应健全医院总值班管理与工作体系，对总值班人员进行岗前培训，考核合格后参与值班。医院总值班制度是行政部门在非工作时间承担行政领导协调职责的值班机制，由于行政人员对临床工作不熟悉，对非工作时间医疗相关协调事项需求多的医疗机构，可单独设置医疗总值班和护理总值班。医疗总值班承担正常工作时间医疗管理部门职责，护理总值班承担正常工作时间护理管理部门职责。部分医疗机构的医疗值班和护理值班不能完全保证随时获取同一患者信息，还应设置定期医护联合交班，实现诊疗活动的连续性。

2.4 规范记录交接班内容，保证诊疗流程可追溯

交接班制度涉及环节较多，医疗机构可以不苛求每项操作和措施都有记录，但对特殊和有重要参考价值的过程应详细记录。交接班记录基本内容包括：(1)医师交接班记录。交班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结，在交班前书写完成记录并签字；接班医师在交接班记录上签字确认，并注明签字时间。急危重症患者和当日四级手术患者，必须床旁一对一交班，口头详尽叙述交接班内容以及注意事项，并将口述内容及时记录到值班记录册中。

(2)护理交接班记录。包括交班或接班日期、患者姓名、年龄等；新入院患者应包括入院时间主诉、入院情况、入院诊断等；非当日入院需交班患者应包括目前病情变化、诊断及注意事项或接班诊疗计划，必要时包括饮食情况、睡眠情况、并发症观察等。