马臀部大面积血肿导致延迟愈合的治疗案例

戴玲俐，王 娜，德吉得，娜仁高娃，宋 越，李军燕，张 帆，吴海清，刘 威*

（1.内蒙古自治区农牧业科学院，内蒙古 呼和浩特 010031；2.锡林郭勒盟动物疾病预防控制中心，内蒙古锡林浩特 026000）

1 病例情况

该马匹因打架被踢伤臀部，当时无明显外伤和出血，有肿胀，疼痛明显，稍有跛行，没有经过任何治疗。26日后发现受伤部位肿胀明显，并伴有皮下可移动肿胀（见图1）。移动范围逐渐扩大，内容物呈水样。

图1 马匹的受伤肿胀部位

1.1 检查与诊断

对马的体重、性别、毛色、年龄及用途进行登记（见表1）。

表1 马的基本情况

检查结果为该马匹的整体营养状况优，精神正常，心率35次/min，呼吸频率12次/min，体温37.3℃；按压肿胀部位呈水囊样，敏感，内腔面积25.4 cm×30.6 cm，边界粗糙，皮温略高于周围组织。诊断结论为血肿面积过大导致延迟愈合。血肿原因是由于外力作用导致血管破裂，溢出的血液分离周围组织，形成充满血液的腔洞。

2 治疗方案

抽取液体进行细菌培养，观察内容物性状。切开引流并安装留置管观察或冲洗，将留置管打结，观察生长情况并消毒伤口。待血肿区内部吸收良好、内部域贴合生长、原肿胀范围减小和创口处不再渗出时拆除引流装置。

2.1 材料与方法

2.1.1 材料。地托咪定、布托啡诺、利多卡因、碘伏棉球、磺胺粉、头孢菌素、新吉尔灭、缝合针、持针器、弯棱针、人用导尿管、不锈钢探针、手术刀柄、刀片、一次性无菌纱布、电动剃毛器、卷轴纱布、一次性无菌手套及环凯生物科技有限公司生产的TSA琼脂平板培养基。

2.1.2 方法。先将马匹保定，利用蹄绊保定腿部。对马匹进行测量和体重评估，评估公示体重（kg）=（胸围长度cm2×体斜长cm）÷11877。该马匹体重约为389 kg。注射保定药物地托咪定及布托啡诺各0.4 mL，助手监测马匹的呼吸及心跳，手术部位洗净、剃毛、冲洗、消毒（见图2），使用0.25%～0.5%利多卡因局部浸润麻醉[2]。对血肿部位抽取液体样品进行细菌分离培养，方法为无菌环境下吸取样品，接种于含3 mL胰蛋白大豆肉汤试管内，置于37℃培养14 h；挑取菌落后在血琼脂平板上划线，37℃培养16 h；将疑似菌落再划线于血琼脂，需氧培养16 h，根据平板上菌落生长的形态、大小、颜色、气味及溶血性等选取可疑菌落；将可疑菌落再接种于血琼脂上，37℃培养16 h，对菌落进行革兰氏染色镜检；将分离到的菌落接种于血琼脂、巧克力琼脂和LB琼脂，观察细菌生长情况。同时定位血肿最下端，利用手术刀纵向切开血肿1 cm，从上向下按压使血肿内的液体充分流出（见图3）。用消毒好的探针深入探查腔内是否有多个隔室，保证血肿内液体充分排出。利用改装好的人用导尿管深入血肿腔内，用生理盐水进行冲洗，观察流出物性状，待流出物清亮无色无污物时加入400万单位青霉素1支，防止因操作时造成伤口污染。利用探针找到距离此切口平行地面位置3 cm处切开1 cm切口，使用导尿管贯穿两孔并以外科结留置（可稍活动为宜）。清理创口。隔天进行留置管活动并碘伏消毒（见图4），直至原血肿部位皮肤与皮下组织愈合。剪断留置管取下，伤口消毒，自行愈合。

图2 穿刺及术部剃毛消毒

图3 穿刺

图4 手术后引流装置

3 结果

实验室血肿内容物细菌培养结果呈阴性，不属于细菌感染。通过造瘘引流治疗，每天观察马匹原肿胀部位皮肤和皮下组织是否贴合生长，每隔1 d使用碘伏清洗造瘘引流口，治疗20 d后伤口完全愈合，而且没有复发和感染迹象。

4 讨论

在养殖过程中，尤其是混群饲养中，由于饲养空间及活动空间有限，马匹在争抢饲草和保护幼驹时经常发生咬伤、踢伤和开放性外伤，这些损伤都有可能引起感染性和非感染性皮下肿胀，其中包括脓肿、水肿、血肿和气肿。只有通过详实的病史调查，认真的临床检查和实验室辅助手段，才能做出准确诊断，治疗方案也需要反复推敲论证。例如发生皮下脓肿时，一定要对脓肿的起因有所了解，对引起脓肿的微生物高度重视。本着保障马匹福利和减少乱用抗生素的原则，首先要对引起感染的微生物分离鉴定，通过药敏试验确定治疗药物，并不断评估微生物的生长和变化情况。如果是由于组织液渗出过多，液体积聚在皮下结缔组织导致水肿，马匹的临床表现是皮肤紧张、弹性降低、指压留痕（如按面团），并伴有红、肿、热、痛和机能障碍，应该首先想到查明水肿原因。水肿原因有多种，其一是心源性水肿，主要表现为水肿逐渐形成，起初马匹的尿量减少，肢体沉重，体重增加，然后逐渐出现下肢及全身水肿。通常首先出现下肢可凹陷性水肿，以球节和系部最为明显。并伴有右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征，如心悸、气喘、颈静脉怒张及肝肿大，甚至胸腹水。其二是肾性水肿，特点是水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑、颜面部或足踝部，晨起明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾性水肿软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤出现凹陷。其三是肝源性水肿，特点是由各种原因引起的肝硬化、重症肝炎及肝脏肿瘤等严重肝脏病变导致胶体渗透压降低及循环障碍，以腹水为特征。水肿原因不同，其治疗方案也千差万别。发生血肿时，血肿的肿胀形成比较快，饱满有弹性，呈波动性。数日后肿胀周围呈坚实感，中央部位有波动，局部增温，穿刺肿胀部有血液流出[3]。发生皮下气肿时，触压该部位软而有弹性，并有气体向邻近组织外窜之感，伴有捻发音。不同的肿胀需要不同的治疗方案，兽医应该在临床病例中不断地记录和总结。